【每日一诵】伤寒论第315条

lhg821 2017-10-19

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第315条

少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆，亦可用。

少阴病，下利，脉微，为寒极阴胜，与白通汤复阳散寒。服汤利不止，厥逆无脉，干呕烦者，寒气太甚，内为格拒，阳气逆乱也，与白通汤加猪胆汁汤以和之。《内经》曰∶逆而从之，从而逆之。又曰∶逆者正治，从者反治。此之谓也。服汤脉暴出者，正气因发泄而脱也，故死；脉微续者，阳气渐复也，故生。《内经》曰∶若调寒热之逆，冷热必行，则热物冷服，下嗌之后，冷体既消，热性便发，由是病气随愈，呕哕皆除，情且不违，而致大益。此和人尿、猪胆汁咸苦寒物于白通汤热剂中，要其气相从，则可以去格拒之寒也。

【注】

此承上条详申其脉，以明病进之义也。少阴病下利脉微者，与白通汤，下利当止。今利不止，而转见厥逆无脉，更增干呕而烦者，此阴寒盛极，格阳欲脱之候也。若专以热药治寒，寒既甚，必反格拒而不入，故于前方中加人尿、猪胆之阴，以引阳药入阴。经曰：逆者从之，此之谓也。无脉者，言诊之而欲绝也。服汤后，更诊其脉，若暴出者，如烛烬焰高，故主死。若其脉徐徐微续而出，则是真阳渐回，故可生也。故上条所以才见下利，即用白通以治于未形，诚善法也。

【集注】

程知曰：此言阴盛格阳，用胆汁通阴法也。以白通与之，宜乎阳可救。今乃利不止，反至厥逆无脉，则阴邪愈无忌矣。干呕而烦，则阳药在膈而不入阴矣。此非药不胜病，乃无向导之力也。加人尿、猪胆之阴寒，则可引姜、附之温，入格拒之寒而调其逆。此『内经』从治之法也。

程应旄曰：脉暴出者死，无根之阳骤迸诸外也。微续者生，阳气渐交，阴肯纳也。

【方解】

是方即前白通汤加人尿猪胆汁也。加尿、胆者，从其类也。下咽之后，冷体既消，热性便发，情且不违而致大益，则二气之格拒可调，上下之阴阳可通矣。

下利脉微，是下焦虚寒不能制水故也。与白通汤以通其阳，补虚却寒而制水。服之利仍不止，更厥逆，反无脉，是阴盛格阳也。如干呕而烦，是阳欲通而不得通也。猪者水畜，属少阴也；胆者甲木，从少阳也。法当取猪胆汁之苦寒为反佐，加入白通汤中，从阴引阳，则阴盛格阳者，当成水火既济矣。脉暴出者，孤阳独行也，故死∶微续者，少阳初生也，故生。

【方解】

葱辛温而茎白，通肺以行营卫阴阳，故能散邪而通阳气。率领姜、附，入阳明而止利，入少阴而生脉也。附子生用，亦取其勇气耳。论中不及人尿，而方后反云无猪胆汁亦可服者，以人尿咸寒，直达下焦，亦能止烦除呕矣。

白通汤原为下利脉微，故以葱白通其脉也。乃下利脉微者，与白通汤而下利不止，厥逆无脉，加以干呕而心烦者，此以阴盛阳格，姜、附不得下达，愈增上热，故下利脉微依然，而呕烦并作。宜白通加猪胆汁汤，人尿、猪胆，清君相而除烦呕，姜、附下行而温水土，葱白上达而通经脉，脉应出矣，而出不宜骤，服汤而脉暴出者，阳根已绝而外脱则死，脉微续者，阳根未断而徐回则生也。

本条与第314条同讲。

少阴为病，原以水盛血寒为的证。水盛则溢入回肠而下利，血寒则肢冷而脉微。血寒则水不化气，真阳不能上达。白通汤用葱白以升阳，干姜、附子以温中下，但使血分渐温，寒水化气上达，则下利当止。若服汤后利仍不止，水之盛者益盛，血之寒者益寒，而见厥逆无脉，甚至浮阳冒于膈上，而见干呕心烦。热药入口，正恐格而不受，故于白通汤中加咸寒之人尿，苦寒之猪胆汁，引之下行。迨服药竟，热药之性内发，阳气当行，脉即当出。但脉暴出为阳脱，譬之油灯垂灭，忽然大明。微续者为阳回，譬之炉炭将燃，起于星火。此为生死之大机，诊病者不可不知也。

本条与第314条同讲。

这两条是论述少阴寒证，阳虚且抑的证治及预后，属于少阴的脏证，要合在一起来体会。

从太阳篇讲到少阴篇，少阴病下利一般都是用四逆汤。

为什么这一条的少阴病下利就用白通汤呢？其一，这一条的少阴病下利已经用过四逆汤，但没好，那就是说四逆汤药力小了。其二，这一条的少阴病下利病机是阳虚而寒盛，阳气既虚且抑，阳气抑郁正因阴寒盛所致。因此，它的症状就是脉不但微，而且很沉伏。

这种下利比较严重，不能用四逆汤。四逆汤只能扶阳，不能破阴。白通汤就是四逆汤去炙甘草的缓恋，加上葱白的破阴。用四茎就是四根葱白。方中附子、干姜扶阳祛寒，葱白通阳破阴。服药以后，脉就起来了，下利就止住了。白通汤和四逆汤不同，一个是以补阳祛寒为主，一个是以补阳破阴为主。作个比喻，寒气太甚时水就变成冰了，那就非破不可。为什么葱白能够通阳破阴，干姜、生姜行不行？一个药一个性，只有这个葱白通阳破阴的效果好。

晋朝葛洪《肘后方》中有个治伤寒的葱豉汤，就是由葱白和豆豉组成，能发汗散风寒。可见，葱白不仅通阳，还有发散作用。

少阴病到了阴寒极盛，阳气极虚的时候，给他吃了白通汤，是不是吃了一个就好了一个啊？也不尽然。少阴病，下利，脉微者，与白通汤，这是接前条。不但不见效，而且利不止，厥逆，无脉，干呕，烦者，症状加重了。虽然药是正治之法，白通汤不是祛寒破阴通阳的吗？但也有阴寒太甚而格拒不受药者。王冰说过：凡大寒大热者，必与违其性者争雄，异其气者相格也。因为阴寒太盛，往往对大热之药拒而不受，以致更加激发了寒邪的势力，因此服汤后证情反而加重。这就要变正治之法为从治之法。《素问▪至真要大论》说过：逆而从之，从而逆之，逆者正治，从者反治，在白通汤里加上苦寒的猪胆汁，咸寒的人尿，来顺从阴寒之性，使它不相格拒，然后引阳入阴。

同时，少阴病下利不但伤阳，而且伤阴。如果下利阴阳皆虚，白通汤扶阳有余，滋阴不足。单独治阳而不照顾津液，就是不全面的。干呕、心烦、厥逆、无脉，是阴虚了，这时候尽是附子、葱白、干姜，也是无能为力的。猪胆汁和人尿都是生物的代谢物质，能补体液，比草木的生津补液来得快，直接就被人吸收，吃了才有效。因此，这不是一个单纯的格拒的问题，还有阴阳并虚的问题。

服汤脉暴出者死，微续者生。吃了白通加猪胆汁汤以后，若脉突然间出来了，脉暴出而浮大的，就像那个蜡烛，已经是把那油都耗干了，最后残烛欲灭，灭而复明，回光返照，所以脉暴出，这是不符合生理的一个情况，恐怕是元气暴脱，残灯复明，难活一命了。微续者生，微续，以前没有脉，现在脉沉，微微的也有这么一点儿脉了，再过一会儿稍微又好一点儿了，微微的一点儿一点儿地由沉，就慢慢出来了。真阳已回，寒邪已退，符合病情的发展，符合生理上恢复的情况。

为什么叫白通汤？有的人说是因为里边有葱白，葱白就叫白通。有的注家认为白通是指人尿说的。古代把大小便叫通，尿是白的，就叫白通。就是说，这个方子里，葱白、干姜、附子，应当还有人尿，这个才符合白通汤的方名。另外，白通加猪胆汁汤主之，为什么不提人尿？意在言外，白通汤里一定有人尿，就不需再提了，这个地方只说个加猪胆汁就行了。

在临床上，用白通汤要加人尿、猪胆汁。张仲景说没有猪苦胆，光尿也可以。去年在湖北开《伤寒论》的全国教材会议，就谈到了这个问题。有位同志说白通加猪胆汁汤还就得有猪胆汁，并举了程门雪老大夫，治疗的几个因为吃螃蟹而腹泻不止，手足厥逆的医案。结果用了猪苦胆的病人就活了；没有用猪胆汁的病人就死了。

猪胆汁苦寒，它和黄芩、黄连、黄柏的苦寒也有不同。不同在什么地方？因为这个胆汁，它是动物身上脏器的分泌物，所以这个苦寒不会伤阳气。譬如白通汤里要加上其他的草木的苦寒之药，那么有利于阴，不利于阳。而猪胆汁恰恰是相反，能够滋阴，而又不会使阴寒之邪有所增加。人尿是咸寒的，有滋阴的作用，没有妨碍阳气的流弊。这就是人尿和猪胆汁的一大特点。

现在看起来，喝人尿很不卫生。但在当时的历史条件之下，这是无可厚非的。在中医里用人尿治病的也不只是《伤寒论》，还有很多。譬如骨科治疗人从很高的地方跌下来所致的昏迷、口渴难受，有经验的骨科专家就不让喝凉水，而是喝人尿，这个人就可能救活。另外，还有救急的意义。譬如在旧社会，医药条件不好，妇女产后大失血，昏迷了，怎么办？你说开个独参汤。你上哪儿找人参去啊？这时候家里有小孩儿，赶快撒尿，给产妇灌下去，就能灌活了，这个事情是现实的。

大家也不要对猪苦胆等闲视之，现在还用猪胆或熊胆治眼病或黄疸，效果都是很好的。它解毒、清热、退烧、通便，有很多优点。譬如在临床治疗长期低烧不退，有的时候要用点儿猪苦胆，效果很好。后世有一个柴胡清骨散，又名叫柴胡清骨饮，里面就有猪胆。但是，苦胆有利大便的作用，不能总吃，总吃大便就作泻。

那么这段是有问题的，历来注家都这么说的，少阴病下利，脉微者，应该用白通汤，同上面一样呀，那么吃完白通汤利不止，厥逆无脉，干呕烦者，这不是药有所误，就因为这个病呀，太寒了，突然一下吃热药，反而拒而不受，所以发生这类的情形，那么怎么办呢，古人就有一个说法，就是热以寒用，说这个药太热了，加点寒药，加点猪胆汁，这样一吃就可以好了，这种说法我以前也信，我当时学伤寒，我也是这样认为，可是这个其实这是大错的。

怎么错呢，你看看本文，前头说「少阴病，下利」，没说「脉微」呀，那么这段它说「少阴病，下利，脉微者」，这个不能与白通汤，与白通汤不但利不止，还出现底下这个逆症的，出现坏病的样子，「厥逆无脉，干呕而烦」，而且这个病有生死的关系，你看后来，吃了这个药，「脉暴微者死，微续者生」，多么严重呀。外边没有津液，不能发汗，一发汗，再次亡阳，虚极，一定转入阴寒重证，那就是底下的这种情况。

这个历来注家都做方才那个解释，他们认为白通汤不是发汗药，他们认为葱白呀也是辛温的嘛，可是它真能发汗呀。如果脉微，那么即便它有下利，那也只能治里，不能够再攻表，所以与白通汤它是误治呀，不但利不止，而且厥逆无脉，干呕而烦。厥逆无脉是虚脱的样子，以前它并没有厥逆无脉，这是吃这个药后加重了，哪是那个格拒不受呀。

后面的白通加猪胆汁也有问题呀，既然吃了白通汤后是这样了，那还可以用白通加猪胆汁汤吗？我认为这也错了，这个应该是通脉四逆加猪胆汁汤，这后头有。这个已经厥逆无脉，哪有还用白通汤发汗呀，再发汗它非死不可。那么加猪胆汗，也应加在通脉四逆汤里头，不能加在白通汤里头，你们好好研究研究这段，这个是我这么讲的，应该是通脉四逆汤，这个白通加猪胆汁汤呀，这是个错误，传抄错误。因为这个书呀，现在差不多已经一千七、八百年了，开始没有印好的书，都是传抄，把白通汤加猪胆汁与通脉四逆加猪胆汁给搞错了，你看看后面就知道了，为什么通脉四逆汤可以复脉。

可是服完通脉四逆汤而脉暴出者死，这就像这个油灯，油没有了，这个灯就突然一亮就灭了，所谓灯欲灭而焰反彰呀，这是常识，拿到这来做比喻，暴出者就是虚极暴脱的样子，所以脉一出马上就没有了，这非死不可。微续者生，一点一点脉在往回恢复，这是生气欲复之像，这个必活。

所以这个白通加猪胆汁汤应该是通脉四逆加猪胆汁汤，为什么这样讲呢，你看看方剂后面的作用就看出来了，如果虚寒到了极点，想要去这种沉寒，得扶阳，非用附子、干姜不可，从这个书前后可以看出来。那么这个白通汤，你看看这个干姜、附子用量比较轻，比四逆汤还轻，与通脉四逆汤更比不了，那么已经厥逆无脉而用这个分量就是不行，你再加上发汗那更不行了，所以这个我认为是一个很有争论的一段。

我注解这本书，把有的地方给改了，里面搁了个猪胆汁这个药是什么药呢，这个药是个苦味亢奋药，有亢奋作用，但是不能加到白通汤里头。这个人尿，在通脉四逆汤里头没有人尿呀，这个人尿大概也起亢奋作用吧，即使现在也这么说，是尿中含有荷尔蒙，就是激素，这个还很难说，科学还没考验，可是人尿的确可治人一时的虚脱。

有时妇人产后昏迷，常用童子尿给她灌，就是解决问题，我也亲眼看到过，那么这个是需要研究的，是不是这个药有这个作用，像我说的是不是里头有少量的激素，这也不一定。即使加这些药，加胆汁和人尿，也要加到通脉四逆汤，不能加到白通汤里头，这个要确定。因为它不对头，它这里的脉微不是随便搁的，头一个「少阴病，下利」，当然脉不是微，这一段特提出个脉微，这不是随便说的，这个注家也把这个脉微给抹了，就认为前后是一个病，事实上不是一个病，所以这一段呀很成问题，你们好好看看各注家，自己再好好考虑，这个值得研究。

患少阴病，出现下利，脉微，可与白通汤治疗。如果服用白通汤后，仍见下利不止，四肢厥逆，无脉，说明药未中病。原因有二，一者是下利日久，阴阳两虚，津液虚则气无所依，单纯补充阳气于病无补，故而仍见下利；二者是阴寒过盛，格阳于外，补阳药物亦难中病。所以，治疗用白通汤加猪胆汁、人尿，一方面补充津液，一方面引阳入阴，发挥药效。

服用汤药后，如果阳气能够逐渐恢复，脉自然由无到有，由微到实；如果脉突然变实，说明阳被格于外，属于回光返照的死证。