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【据《JAMA》2017 年 5 月报道】题 : 关节内注射曲安奈德和生理盐水对膝骨性关节炎患者膝软骨容积和疼痛的影响：一项随机临床试验（作者 Timothy E.McAlindon 等） 症状性膝骨性关节炎是致残的首要原因。目前骨性关节炎的治疗主要是减轻症状，而没有对关节的结构进展进行干预。有证据表明骨性关节炎是一种炎症性疾病。临床和流行病学研究发现炎症在膝骨性关节炎患者的膝关节中普遍存在，且伴有进展性的软骨损伤。这些研究提示应用糖皮质激素抑制炎症进展（临床中已广泛用于膝骨性关节炎）可能减缓膝骨性关节炎的进展。但一些有关骨性关节炎患者的观察性研究发现，关节内应用糖皮质激素伴有不良的关节结局，且已知糖皮质激素对健康软骨具有抗合成代谢作用（antianabolic effects），因此目前对糖皮质激素在受损关节内的应用存在争议。一项为期两年的临床试验提示关节内应用糖皮质激素不伴有副作用，但该试验采用 X 线成像评估骨性关节炎进展，而 X 线成像对骨性关节炎的进展不敏感且不能直接显影关键的软组织结构或骨髓病变，因此该试验具有局限性。为此，美国波士顿塔夫茨医学中心的 Timothy E.McAlindon等给予膝骨性关节炎患者关节内重复注射曲安奈德以评估关节内注射糖皮质激素的利弊，并采用核磁共振成像（MRI）评价关节结构。 这是一项随机、安慰剂对照、双盲的临床试验。140 例超声下具有滑膜炎特征、KellgrenLawrence 分级 2 或 3 级的症状性膝骨性关节炎患者被随机分为两组，每 12 周接受一次关节内注射曲安奈德（n=70）或生理盐水（n=70）治疗，试验为期两年。每年行膝关节核磁共振成像检查定量评估软骨容积（尚未定义最小临床重要差异值），每 3 个月采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数进行评估（Likert 疼痛评分量表范围，0 [ 无痛]～ 10 [ 极度疼痛 ]；最小临床重要改善值，3.94）。 140 例患者接受了随机分配治疗（平均年龄 58 岁 [SD，8]，女 性 75 例 [54%]），119 例（85%）患者完成了试验。与生理盐水相比，关节内注射曲安奈德可引起显著的软骨容积丢失，主要间室（index compartment，指关节腔狭窄程度最大的间室）软骨厚度的平均变化值分别为 -0.21mm（曲安奈德组）和-0.10mm（生理盐水组）（组间差异，-0.11mm ；95%CI-0.20～ -0.03mm），疼痛方面无显著差异（曲安奈德组vs生理盐水组：-1.2 vs-1.9 ；组间差异，-0.6 ；95%CI-1.6 ～ 0.3）。生理盐水组有 3 例治疗相关不良事件（1 例蜂窝组织炎，2 例注射部位疼痛），曲安奈德组有 5 例治疗相关不良事件（1 例颜面潮红，4 例注射部位疼痛）。生理盐水组血红蛋白 A1c升高，而曲安奈德组血红蛋白 A1c下降（0.2% vs-0.1% ；组间差异，-0.2% ；95%CI，-0.5% ～ -0.007%）。 该研究结果表明，与生理盐水相比，关节内注射曲安奈德（重复注射，为期两年）可导致更为显著的关节软骨容积丢失，而在膝关节疼痛改善方面却无显著差异。这些发现不支持对症状性膝骨性关节炎患者进行关节内注射曲安奈德的治疗。 （北京大学人民医院 许军军 报道） |
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