直肠癌的诊断与鉴别

病史

男 64岁。大便性状改变伴便后带血7月。

影像描述：

钡灌肠：直肠与乙状结肠起始部可见不规则充盈缺损，肠管见偏心性狭窄；粘膜皱襞紊乱，纠集。 CT：直肠壁不均匀增厚，见软组织影突入直肠腔内，增强扫描中度强化，周围脂肪间隙欠清楚，直肠后方可见肿大淋巴结（箭头）。

诊断思路：

大肠癌包括结肠癌（carcinoma of colon）及直肠癌（colorectal carcinoma），发生部位约半数以上位于直肠，20％位于乙状结肠，其次依次为盲肠、升结肠、降结肠、横结肠。发病年龄多在40～60岁，但30岁以下的青年大肠癌并不少见。

临床表现：早期常表现为粪便隐血阳性；随后可出现排便习惯及粪便性状改变；腹痛；局部肿块及全身情况改变（右半结肠癌多见）。临床上习惯用Dukes分期：A期：癌局限于肠壁；B期：癌穿透浆膜；C期：有局部淋巴结转移；D期：有远处转移。

影像学诊断要点：结肠镜检及活检有助于确诊。

X线：

增生型：主要表现为充盈缺损，充盈缺损周边的的粘膜破坏中断或见小溃疡。气钡双重造影可显示肿块的轮廓。

溃疡型：主要表现为腔内突起的龛影和“半月征”。

浸润型：主要沿肠壁环形生长，使肠壁增厚，肠腔狭窄，可见狭窄段粘膜呈锯齿状。

混合型：常有两种以上的表现混合存在。

CT：

（1）肠壁增厚，增厚的肠壁黏膜面多明显凹凸不平。

（2）腔内肿块影，偏心性，呈分叶状或不规则形，与正常肠壁分界清楚，肿块表面可见小溃疡，呈火山口样。

（3）肠腔狭窄，且为非对称性。

（4）增强扫描可见较明显异常强化。

（5）浆膜及临近器官受侵表现。

MRI：

T1WI低或等软组织信号影，T2WI肿瘤信号增高，接近或高于脂肪组织的信号强度，增强扫描可见轻～中度强化。其他表现同CT。

鉴别诊断：

与慢性结肠炎相鉴别：

后者狭窄段肠壁较光滑，形态可变，无肿块影。

与淋巴瘤相鉴别：

后者常发生于回盲部，CT上可见局部肿块和肠壁增厚，轮廓较光整，少有毛刺及周围浸润表现，常伴腹腔、盆腔及腹膜后淋巴结肿大，并可融合成团。淋巴瘤病程长，病变广泛，但无肠梗阻表现为本病特点。

与结肠良性肿瘤或息肉：

后者的充盈缺损表现光滑整齐，粘膜规则，蠕动正常，而前者多表现为粘膜皱襞破坏中断，管壁僵硬。

与肠结核相鉴别：

后者常累及末端回肠与盲肠，盲肠缩短挛缩，一般不见充盈缺损征象。多有肠外结核病史，PPD试验阳性有助于确诊。