 王玉东，妇产科学博士，上海交通大学附属国际和平妇幼保健院（中国福利会国际和平妇幼保健院），主任医师，博导，业务副院长。从事妇科恶性肿瘤及肿瘤内分泌治疗。2013年上海市卫生系统优秀学科带头人。发表论文60余篇，其中SCI收录18篇；著作7部，承担国家自然基金2项，卫生局重点项目及科委课题共计9项。中国妇幼保健协会青年分会副主委；中国中医促进会妇产科与生殖分会副主委；中国非公协妇产科分会副主委；中国中西医结合妇科学会常委；中国妇幼保健协会微创分会常委；中国海西妇产科专家委员会常委；上海市医学会妇产科青年学组副组长；上海市医学会妇科肿瘤学会委员。担任中国实用妇科与产科杂志编委；中国妇产科临床杂志编委。 【本期课程摘要】 （文末点击阅读原文查看视频） 怀孕本来是喜事，但是有些人在妊娠期间发生了恶性肿瘤，让患者和其家属备受困扰，悲喜交加，左右为难。妊娠合并卵巢肿瘤该如何进行处理？今天的《每周一课》栏目，我们有幸请到了上海交通大学附属国际和平妇幼保健院的王玉东教授为我们带来有关妊娠合并卵巢肿瘤处理方面的精彩课程。 一、妊娠和肿瘤的相互影响 1、肿瘤对妊娠的影响对于不同孕期的患者而言并不相同。 不同时期并发症如下： 早期肿瘤：早中期妊娠流产，晚期妊娠早产，胎儿发育迟缓，胎位异常以及分娩期梗阻性难产； 晚期肿瘤：妊娠期流产、早产；化疗药物的副作用可能导致胎儿发育迟缓、畸形以及器官发育异常、甚至是死胎； 虽然有很多相关并发症，但是大多数处于无定论状态，患者和家属就诊时极易受到诊治医生态度的影响，所以我们在临床工作中应该注意与患者谈话的方式，可能不经意的话语就会对患者的人生起到决定性的作用。 2、妊娠对卵巢恶性肿瘤的影响 目前关于妊娠对恶性肿瘤影响的观念主要包括以下几点： a.妊娠期母体免疫力降低，孕妇体内激素水平增高，盆腔血流增加，妊娠抑制排卵；b.妊娠可能会促使卵巢恶性肿瘤生长及转移，提高了肿瘤分期，影响预后；c.可能导致良性肿瘤的恶变率增加；d.降低卵巢癌发生。 以上的很多看法中，以目前的循证医学证据并未得出明确的结论，不同研究结果之间相互有矛盾的情况，所以其影响目前仍不能确定。 二、诊断及鉴别 1、诊断时超声、肿瘤标记物、MRI平扫或增强是必要的检查手段。 妊娠期的肿瘤标记物（CA125\AFP\CA199\CEA）妊娠期不敏感，但是其变化趋势对诊断和治疗的监测很有意义，所以还是必要的诊断手段。MRI是必要的，其区分良、恶性卵巢肿瘤的敏感度特异度分别为92%和85%。 2、经过辅助检查后如有必要则进行手术或再次手术，必要时进行再次探查。 手术方式采用腹腔镜和开腹都可以。原则上，如果保留妊娠不建议将手术“做大”。再次手术一般为分娩后或剖宫产同时，做全面的分期手术，腹腔镜或开腹都可以，依情况判断分娩方式。目前的研究对于手术方式和分娩方式并无统一的意见。 3、卵巢肿瘤性质的鉴别： 1）所有肿瘤中约有1-3%为恶性。 在诊断时，包块的大小不重要，重要的是肿瘤的类型。妊娠恶性肿瘤的特征有以下四点：a.多发生育低产次或是无妊娠史的年轻妇女；b.多属早期；c.多为低度恶性，分化程度好；d.多未孕者预后较佳。 2）肿瘤指标： HCG、AFP、CA125的水平受妊娠影响，癌胚抗原CA199、LDH不受妊娠影响，HE4诊断价值在孕期受到影响。胚胎植入2周后，CA125就有可能升高，妊娠6-7周达到高峰，峰值可>1000u/ml,但是一般在200u/ml左右（临床我们观测的CA125常在100-200 u/ml之间，恶性的一般为300-400 u/ml），中晚孕期一般在正常范围，产后1小时会再次短暂上升。 在孕期时，我们对肿瘤标记物的检测应该具体问题具体分析，做到：不唯上（权威）、不唯书（教材）、只唯时（时间）、交换（观点）、比较（变化）、反复（检测）。 三、治疗及预后 对于希望继续妊娠的卵巢肿瘤患者，治疗策略应在保证治疗的前提下灵活机动。 a.妊娠早期：主要是严密随访，包括影像学检查和血清标志物检查（有争议），如果高度怀疑恶性没有绝对界限，不一定等到12周或16周以后，详细可见上文；b.妊娠中期：可以进行简单的分期手术及活检，术后可进行辅助化疗；强调简单，淋巴切不切都是有争议的，妊娠期手术的原则就是“不做大”；c.妊娠晚期：剖宫产同时行卵巢恶性肿瘤全面分期手术，术后辅助以足疗程化疗。具体手术及化疗策略如下： 1、手术 1）手术时机及指征 孕期合并附件肿块手术几率为1/600-1500,手术指征如下：a.表现为急腹症（腹痛、出血、破裂、扭转等）；b.包块大于8cm；c.混合回声包块；d.孕16周后持续存在卵巢病变者。 在临床工作中我们发现，有时卵巢包块大于8cm的包块甚至大于15cm的囊实性肿块定期随访，至16周之后就消失了，约有70%的妊娠期附件肿块可自行消退。对于直径小于5cm的肿物，自然消退的几率为71-89%，即使肿物大于5cm且超声提示回声不均匀，其消退率仍高达69%。 以往我们建议孕期的卵巢手术等到13周后，现在可以依据具体的情况将随访适度延长至16周之后；子宫肌瘤手术则不建议选择在孕中期。 2）恶性肿瘤的手术 一旦确定或怀疑为恶性卵巢肿瘤，尽早实施手术（无论在孕期的哪个阶段）。手术需要确定肿瘤的期别，着重注意肿瘤的病理诊断。孕期恶性肿瘤手术与普通的肿瘤患者的目的是不一样的。 不同期别类型的手术方式是不同的，具体如下： a.临床Ia期或肿瘤属于低度恶性，可仅做单侧附件切除。如对侧活检及盆腔、腹腔冲洗细胞学未查到癌细胞，可允许妊娠持续至足月。 b.对于Ia期以上的卵巢上皮性癌，以前主张做全子宫双侧附件切除，大网膜和阑尾切除，腹膜后淋巴结清除及转移灶切除。目前认为，Ic期也可考虑继续妊娠。 c.Ia期的颗粒细胞瘤、无性细胞瘤、上皮性交界瘤、未成熟畸胎瘤可行单侧附件切除，不化疗，继续妊娠——目前观点一致。 d.妊娠晚期合并单侧恶性生殖细胞肿瘤，即使病变已经超出了卵巢范围，但对侧卵巢未受波及者，行患侧附件切除及肿瘤细胞减灭术，术后PVB/PEB化疗，继续妊娠至胎儿娩出后，再考虑给予较彻底的手术治疗。 2、术后化疗 1）是否化疗及化疗时机： 早期肿瘤做单侧附件切除者，可在足月分娩后第6周开始化疗；全子宫双侧附件切除的患者，应在术后5-10天即开始化疗；Ib-Ic期继续妊娠的患者，应行化疗，但何时化疗仍争议；Ia期是否化疗仍有争议。 2）孕期化疗注意事项： 如病情允许，应推迟至孕晚期进行。35周后或准备分娩前3周内不应进行化疗；化疗后应进行胎儿安全性检查；化疗药可进入乳汁，故产后化疗者禁止哺乳。 3）化疗副作用： 胚胎着床10天之内，全或无效应，10天至8周（器官形成期），有导致胎儿严重先天畸形的风险；8周后化疗的致畸作用随着孕周的发展而降低；与单药化疗相比，联合化疗的妊娠不良影响风险仅轻度增加（17%-25%）。 孕中晚期接受化疗可能产生胎儿小畸形、骨髓抑制、生长受限、早产以及罕见的胎儿/新生儿死亡等不良后果；对妊娠的不良影响最严重的为烷化剂—环磷酰胺、抗代谢类—甲氨蝶呤，尤其是导致孕早期畸形。而铂类（卡铂）和紫杉醇对妊娠的不良影响最低，抗菌类（阿霉素）的不良影响风险最低。 3、分娩方式和新生儿预后： 目前专家倾向于妊娠合并恶性肿瘤以早产终止妊娠。72%的患者采取了引产或剖宫产的形式；其中76.7%的指征为母体肿瘤因素；16.2%的指征为产科因素。早产的风险包括：呼吸窘迫、坏死性小肠结肠炎、颅内出血等风险。 孕早期麻醉用药不会增加先天性畸形的风险，目前认为注射类固醇激素促胎肺成熟是安全的，手术过程中需要注意避免肿瘤破裂。胎儿娩出后应对胎盘进行病理检查，了解肿瘤转移情况。产后需接受化疗或激素治疗的患者，应停止母乳喂养。接受治疗后，待病情缓解稳定2年后，可再次妊娠。 妊娠合并恶性肿瘤应在掌握原则的前提下，具体问题具体分析，真正做到个体化的治疗。对于患者和家属来讲，面对胎儿和肿瘤永远是左右为难，妇科肿瘤医生治疗中应避免一厢情愿，应站在患者和家属的角度出发，制订个体化的治疗策略。 |
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