|
吴鞠通著述《温病条辨》，补偏救弊，别开一门，窃以为古往今来读伤寒、用伤寒最好的医家，非其莫属。惜当今读温病者少，崇伤寒者多，不识吴氏“着眼处，全在认证无差”，“岂可各立门户，专主于寒热温凉一家之论”之本心。 如何检验吴鞠通临床融洽沟通寒温的学术成就？从其医案着手为巧。先贤曾言：“《吴鞠通医案》议论高超，方药精切，足为后学师范，堪作诊断术之专书”，今中医家特邀青年中医陈六福采用云南中医学院中医临床基础教研室王寅教授提出的“木桶短板理论”读经典方法解读《吴鞠通医案》，历经“见山是山，见山不是山，见山还是山”的困惑与豁然，与诸位一起重新认识温病的经典价值。 暑温、伏暑，名虽异而病实同，治法需前后互参。 某 九月二十四日 初因肝郁，继因内饮招外风为病。现在寒热如疟状，又有伏暑内发，新凉外加之象，六脉弦细而紧，两关独大而浮，厥阴克阳明，医者全然不究病从何来，亦不究脉象之是阴是阳，一概以地黄等柔药补阴，以阴药助阴病，人命其何堪哉。势已沉重，欲成噎食反胃，勉与两和肝胃，兼提少阳之邪外出法。 桂枝三钱 蔻仁二钱 川椒炭二钱 青蒿一钱 薏仁三钱 杏仁三钱 半夏六钱 香附三钱 生姜四钱 广皮三钱 旋覆花三钱 二十八日 寒热减半，呕止，舌苔满黄，但仍滑耳，于前方内加：炒黄芩二钱，再服四帖，如一二帖内寒热止，去青蒿。若舌苔干燥，腹痛止，去川椒，加茯苓五钱 十月初六 伏暑已解七八，痰饮肝郁未除，下焦且有湿热。 杏仁三钱 旋覆花三钱 通草一钱 蔻仁三钱 萆薢五钱 薏仁五钱 半夏五钱 香附三钱 茯苓皮五钱 广皮二钱 蚕砂三钱 煮三杯，分三次服，数帖痊愈。 临床上，对疾病来路与去路认识清晰与否，正好能反应医者“见病知源”与“随证治之”的能力。 该案是一位素有肝郁夹饮，伏暑遇新凉而发，经误治来诊的患者。治疗之前，首先要知道什么是伏暑？吴鞠通在《温病条辨.上焦篇》中言：“长夏受暑，过夏而发者，名曰伏暑。” 伏暑首先属于湿温一类，是暑邪与湿邪胶着，因此发作时时轻时重，当伏暑未加外感时，其临床表现与湿温类同，湿温为三气杂感，由于湿、热、暑三气轻重不同，以及患者体质的阴、阳、气、血偏颇，临床表现复杂，最易误治，如湿热各自轻重不显之时，由于湿为阴邪，阴邪旺于阴分，可见午后身热汗出，状若阴虚，若 医者辨证粗糙，极易辨为阴虚而误治，如本案中所言用地黄等阴药，使湿邪更加锢结而不可解，从而也得知，医者要重视疾病的症状，但是更应该注重鉴别症状背后所属的病机，如本案的午后潮热，有属阴虚的、有属湿热、有属阳明病，据笔者临床所见，还有些偏瘫属气滞瘀血、小儿食积、产后气血亏虚等也有午后身热汗出，状若阴虚的症状。 因此，临证用方，不可见症治症，要“见病知源”，即根据病症的表现，推求致病之源（究病从何来），临证才可从容不迫。 然而，单纯的伏暑也是好治，难的是伏暑加一层新感、又加一层误治、又加一层肝郁、又加一层内饮。怎样避免见症治症的大杂烩方药？ 吴鞠通首诊用了三仁汤和香附旋复花汤意宣通三焦之法，使三焦混处之邪各得分解，更是加了桂枝、青蒿、生姜等表药，从少阳领邪外出，共十一味，见症治症，而又不治症。 一诊之后，二诊有个亮点： “再服四帖，如一二帖内寒热止，去青蒿。若舌苔干燥，腹痛止，去川椒，加茯苓五钱” 即吴鞠通在二诊时已经看到了用药后患者三诊、四诊的病情病化，已经预见疾病的转归了，并且明确指出药物加减。也就是说吴鞠通的“随证治之”也不是简单的随症状的变化而简单的药物加减，是在未用药之前辨清疾病病机的走向。使得在后续的五诊、六诊、七诊......治内饮、除湿热、调肝郁......了然胸中，有条不紊。 |
|
|
