科室质量考核标准(2014修订)

医疗质量安全管理考核标准

,2014年,

鄂尔多斯市第二人民医院

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科医疗质量安全管理考核标准,征求意见稿,

表1 门诊部医疗质量安全管理考核标准

考核日期: 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分 得分

标准

1.科主任负责质量管理与持续?科主任不了解全面质量管理 1

改进工作～落实门诊质量管理内容或不清楚科室质量管理重

小组及工作制度～体现全面质点～对质量存在问题的改进缺

量管理与持续改进。有本科工乏计划性

作统计数据资料～各类登记本?科室质量管理小组未开展有 1

登记规范。 效质量管理活动。门诊部质量3

存在问题改进力度不够～相同

质量问题重复出现无改进。 ,一, ?工作统计数据资料、各类登1

记本登记缺陷

质

量

管 2.每月召开1次门诊质量与安?未按规定召开门诊部质量与 1 理 全工作会议～内容要体现全面、安全工作会议

全过程质量管理～有记录 ?缺改进工作措施及督办记2 1 10分 录～未体现全面、全过程质量

管理

3.制定全员培训计划。医师每?缺科室人员培训计划 1

个月进行科内业务学习及理论?缺科内业务学习、培训及考 1

考核一次～一季度操作考核一核记录 3

次 ?抽查考核不合格～每人次扣1

1分～不熟悉每人次扣0.5分

4.落实门诊管理制度及专家门?未落实门诊管理制度及专家 1

诊管理制度～建立专家门诊考门诊管理制度 2

勤登记本～按时上报医务科 ?未按时并真实上报专家考勤1

表

1.能熟练运用“诊疗指南”和?抽查未落实“临床诊疗指南” 2

“临床技术操作规范”指导临或”临床技术操作规范”～1项

床工作。门诊就诊病人要求认扣2分

真书写门诊病历 ?门诊病历漏写1份扣1分 3 1

2..医护人员熟悉医院制定的 1 ?科室人员对相关制度内容不

投诉、纠纷、医疗事故相关制 了解

度与流程。～制定科室“医疗差 1 ?缺科室组织学习相关制度与

错及事故报告处理制度”～建立5 流程记录 医疗差错及事故登记本～对发1 ?医护人员不了解发生医疗纠生的医疗差错及事故立即报告 纷及事故后报告处理程序 医务科～并登记、讨论

1

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1 ?科室未建立医疗差错及事故,二, 登记本,医疗差错或事故漏登

记

医 1 ?对严重医疗差错及事故未进疗 行科内讨论

安 3.对医疗活动中发生的异常医2 1 ?科室人员对“异常医疗信息 全 疗信息要及时请示报告～增加 请示报告制度”不了解 15分 工作的危机感和机敏性 ?异常医疗信息发生后科室难

1 以处臵未及时上报～每漏报1

次扣1分

4.履行各项告知程序～落实诊5 1 ?科室人员对告知内容不了解～每

断、治疗、操作告知义务～充 次扣1分

分尊重患者权益～需患者知情2 ?未落实告知程序～每例次扣

同意的诊断、治疗和操作项目～ 2分 科室要列出目录～各级医师应1 ?科室未列出告知项目目录 熟悉目录内容 1 ?各项知情同意书缺项 ,三, 门诊病历书写要求严格按照医按照门诊病历评分表抽查4份 病 院门诊病历书写规范进行书写 病历～每份病历赋分为10分 历

质 40

量

40

分

1.用药的合理性与安全性～处?抗生素应用缺乏适应症或长2

方、医嘱要以本院规范为基础 期用药者无细菌培养与药敏检 ,四, 2.抗生素应用病历中要有用药查结果支持 处 依据 ?药物过敏无记载 2 方 20 3.药物不良反应要按制度规定?未按规定做皮试 2 质 及时上报 ?对药物不良反应和安全评估2 量 4.处方书写不规范～药物名称、无处臵意见 20 剂量、剂型等书写不规范。抽?发生药物不良反应未按“药2 分 查10份门诊处方 物不良反应监察报告制度”填

写上报或病历中无记录

?处方书写不规范每份扣1分 10 ,五, 1 随机提问核心制度 科室医师对核心制度不熟悉 1 医 5 1.首诊负责制度:落实“首诊?“首诊医师负责制”提问工2 疗 医师负责制”～首诊医师不得以作人员不熟悉 核 任何理由推诱或拒绝诊治患?抽查转诊、复诊、收住院病2 心 者～如患者病情属他科疾患需人中首诊医师未完成相关门诊 制 转其他门诊～首诊医师要对患病历文书内容 度 者进行耐心解释并予以安排转?门诊日志登记缺项1处扣11 15 诊至其他门诊医师处。抽查门分

分 诊病历及门诊日志

2.会诊制度:要求急诊会诊10?会诊登记本登记不规范 2

2

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分钟内到场～常规会诊24小时?请会诊记录及会诊记录未按2

5 内完成～会诊流程规范～会诊时书写

记录书写规范。抽查会诊登记?请会诊记录及会诊记录书写1

本 不规范

4 3.危重患者抢救制度:要求科?科室无危重病人抢救预案,2

室具有危重病人抢救预案～科抢救设备药品未处于应激状态

室医师对抢救预案熟悉。设备?科室人员对危重病人抢救预2

药品齐全～处于备用状态 案不熟悉

?抢救记录书写不规范 1 总分其他问题: 累计得分 100分 扣分

考核人员签名:

3

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表2、内/外科系统质量安全管理考核标准

分扣分得项目 基本要求 缺陷内容 值 标准 分

1.科主任负责质量管理与持续?科主任不了解全面质量管理内容或1

改进工作～落实“医疗质量管理不清楚科室质量管理重点～对质量存

与持续改进方案”内容要求～建在问题的改进缺乏计划性

立科室质量管理小组及工作制?缺科室质量管理小组及制度 0.5 3 度～体现全面质量管理与持续改?科室质量管理小组未开展有效质量0.5

进 管理活动

?科室质量存在问题改进力度不够～1

相同质量问题重复出现无改进 (一) 2.每月召开1次科室质量与安?未按规定召开科室质量与安全工作1

全工作会议～内容要体现全面、会议 3 质 全过程质量管理～有记录 ?缺改进工作措施及督办记录 1 量 ?未体现全面、全过程质量管理 1 管 3.科室落实“住院医师规范化培?缺培训记录 1 理 2 训方案”～有记录。医院每半年?抽查考核不合格～每人次扣0.5分 1

进行抽查考核1次

12分 4.制定全员培训计划和主治医?缺全员培训计划 1

师以上人员的培训规划～做到知?科室人员对质量管理要求不熟悉 1

识不断更新。积极引进新技术新?无主治医师及以上人员的知识更新0.5

业务～有相关培训内容、讨论记培训内容

4 录和操作规程～有代表科室特色?无开展新技术新业务工作培训 0.5

及水平的技术项目。全员参与质?无开展新技术、新业务的讨论记录0.5

量管理与持续改进的全过程 和操作规程

?缺乏代表科室特色及水平的技术项0.5

目

1.有常见多发病“临床诊疗指?缺“临床诊疗指南” 1

南”及“医疗护理操作常规”～?未落实“临床诊疗指南” 1 ,二, 能熟练运用“诊疗指南”和“操?缺“医疗护理操作常规” 1

5 作常规”指导临床工作。患者收?未落实“医疗护理操作常规” 1 医 入住院治疗应有标准或规范 ?缺少“临床诊疗指南”和“医疗护0.5

理操作常规”内容培训记录 疗

规 ?缺门诊患者收入住院标准或规范 0.5 范 2.有合理使用抗生素的规范～有?缺合理使用抗生素的规范或医师对0.5

合理使用抗生素的督查记录及规范内容不了解 8分 1 处理措施 ?无合理使用抗生素的督查记录及处0.5

理措施