|
三种不同的医疗安全思维 写作本文的动机是来源于一场医疗不良事件讨论会议上针对一起不良事件的三个发言，恰好代表了三种有所不同的管理思维。虽然它们都属于医疗安全管理的范畴，但在管理方向上有一些有意思的区别，所以希望与大家分享讨论。 文 | 漫书居士 事情是这样的，某医院产科顺利接产了一名产妇，母子平安。医生随后把产妇出院后要用到的出院带药开了出来交给产妇和家属，其中就包括让产妇坐浴用的高锰酸钾片剂。接下来的第二天中午，护士把产妇当天应该服用的片剂药物发给她，产妇的妈妈帮助把服药的水倒上。过了一会，产妇妈妈把药片拿给产妇吃的时候，没小心把抽屉里的药片和中午发的药片搞混了，虽然产妇的妈妈很快发现叫道：“先别吃，错了”，但产妇刚刚把搞错的药片吞服下去。那么巧，被产妇吞下去的就是“高锰酸钾”。家属赶紧叫了医生，经过一通洗胃等紧急治疗，所幸并无大碍。 由于这家医院不良事件上报系统完善，这个误服高锰酸钾案例很快被报告，也因此有了被讨论的机会。下面就是讨论中的三个发言： 第一个发言人强调，整个事件的责任在患者家属。因为医务人员都是按照医院惯例操作，并无明显的医疗过失。不良事件问题的发生完全是产妇家属照顾不周拿错了药，医院事后的救治反应迅速治疗有效，尽到了责任。所以虽然误服药物发生在住院期间，但并不是住院期间发生的与医疗相关的任何责任都要归咎于医院或医务人员，还要看具体是谁的过失。 第二个发言人说：同意本案例不是医院过失，但认为医院的管理流程有要加强和改进之处。例如在住院期间就把出院带药都开给患者有所不妥，增加了在病房里搞混药物的风险。建议更改流程，所有出院带药必须在出院时才能给患者。 第三个发言人说：现在的高锰酸钾都做成药片太可怕了，很容易和一般口服药搞混，被误吞后果又非常严重，所以我们一定要想个办法。能不能我们单给坐浴的药做个特殊的袋子，最好做成看上去很恶心那种，上面画个大屁股再写上“禁止口服”，是不是可以减少这类事件？ ……………………（讨论还在继续） 在医疗安全管理的大格局内我们经常用到下面一些词汇：医疗纠纷处理、医疗风险管控、患者安全管理，等等。其实这三个词恰好可以命名三种稍有不同的医疗安全管理思维：纠纷处置思维、风险管控思维和患者安全思维。上面案例中的三个发言就正好对应到这三个思维。需要指出，每个思维都是有很大意义的，上面每个发言也都是正确的，本文只是想提醒从事医疗安全管理的专业人员，我们应该能够意识到三种思维的区别之处，在分析不良事件时全面运用这三种思维，尤其不要遗漏患者安全思维。 前面案例中第一个发言人是典型的纠纷处置思维，因为他主要关注和论述谁该为事件责任负责的问题，这显然是如果发生医疗纠纷我们必须面对的问题。而第二个发言人更多从医院管理角度关心如何防范风险避免再有此类麻烦，他提出的出院带药不能在住院期间交付患者的建议从流程上避免了再有此类院内事件。这是明显的“风险管控”思维，但请注意，医院风险降低了不等于患者就更安全了，住院期间患者拿不到高锰酸钾可以有效避免在医院发生误服，但产妇在出院后把片剂的高锰酸钾和其它口服药搞混的风险还是有的（实际也发生过），虽然产妇在家里吃错药怎么也怪不到医院，医院惹麻烦的风险没了，但患者安全其实并未提升。所以从“患者安全”思维的角度还需要寻找进一步的改进方案，而第三个发言人提出的用特殊袋子包装非口服片剂的建议才是典型的患者安全思维，这也是最容易被忽略的思维。 医疗安全管理无论从时间点还是管理深度上，一般都要经历从纠纷处理思维到风险管控思维再向患者安全思维的转化，每一个都重要。如果我们的不良事件分析改进能够顺利完成这三个阶段，就是比较完整的管理模式。最后，还要向大家汇报，上面那个案例其实还有第四个发言人，并且他给出了一个绝对确保患者安全规避医疗风险杜绝医疗纠纷的方案。那就是产科医生提出：其实产妇回家后自己好好洗洗就行了，高锰酸钾坐浴意义不大，犯不着冒这个风险。所以今后我们都不开高锰酸钾坐浴医嘱了。看，还是产科大夫干净利落，至少在产科范畴内算是让问题彻底终结了。 责任编辑 | 水晶晶 图文编辑 | 赵双 |
|
|
