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改革开放以来，我国商业健康保险的业务规模快速增长，产品种类不断丰富，服务领域不断拓宽，人群覆盖面大幅提升，在参与社会民生工程和医疗保障体系建设中取得了长足进步。随着《“健康中国”2030规划纲要》的出台，全民健康作为一项重要的国家战略，将融入到所有政策中，为健康保险这类具有广泛民众需求和极强政策属性的业务，提供了难得的发展机遇。商业机构在适应健康保险“供需关系分层、市场主体多元、产品种类丰富、技术创新普及、行业竞争隐性”等趋势的过程中，应找准自身定位，重点在提升风险管理基础能力上下功夫，通过积极介入医疗健康服务领域，建立健全健康产业链，实现规模与效益兼顾的平衡发展。 按照保监会2006年发布的《健康保险管理办法》，商业健康保险是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险；2014年10月，国务院发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号）将大病保险，原本划入财产保险领域的医疗责任保险，以及传统医疗费用保险之外的医疗意外、收入损失等保险也纳入商业健康保险范畴；随着国家的重视和各项扶持政策的出台，保险业迎来了难得的政策机遇与市场空间。 我国商业健康保险的经营模式和发展成效 总体来看，我国商业健康保险的经营管理主要有以下模式，一是寿险公司经营模式，根据保监会颁布的《健康保险管理办法》，具备专业条件的寿险公司，可以开展长期和短期健康保险业务；近年来，寿险公司实现的健康保险业务收入占全行业的75％。二是健康险公司经营模式，2005年，市场上陆续成立多家健康保险公司，专门经营长期和短期健康保险业务，包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险，业务收入占全行业的15％左右三是财险公司经营模式，2003年1月1日新修订的保险法实施后，财险公司可以经营短期健康保险，目前，财险公司的健康险保费收入占全行业的10％。除此之外，许多公司采取集团经营模式，设计大健康运行平台，在整合保险、银行、证券、基金等金融资源的同时，跨界进入医药、食品、住房、二手车消费等领域，通过控股及收购医院、药店、体检机构和各类专科诊所，借助互联网科技手段，打造完备的医疗健康产业链。 目前，商业健康保险的发展取得了积极成效，主要表现在四个方面。业务收入上，商业健康保险呈现快速增长势头。在“十二五”期间，保费收入增长3倍多，2015年末达到2410亿元；作为“十三五”开局之年的2016年，上半年业务收入已接近上年全年水平，前三季度实现原保险保费3430亿元，同比增长87%，居于各类保险业务的首位。产品类型上，商业健康保险的种类和数量不断丰富。1992年，全国销售的各类健康保险产品仅70余个，2003年超过300个；目前，有近百家保险公司提供商业健康保险的产品和服务，在售产品2200款，备案数量超过3000余个，较5年前翻了一番。服务领域上，保险业的资金融通和社会管理等核心功能不断完善。不仅提供了面向各类人群的商业保险和风险管理服务，还通过参与和经办模式，承接了大量政府委托业务。人群覆盖面上，保险业的直接参保和间接覆盖人群大幅提升。根据保监会办公厅统计，2014年，13家保险公司在27个省市开展的政府合作业务覆盖人口6.5亿，直接参保客户接近1个亿，约2.9亿人享受了保险公司提供的各类医保经办服务，多家保险主体提供了面向弱势群体的医疗救助。 我国商业健康保险业务的发展历程 由于种种原因，我国商业健康保险业务起步较晚。1982年，经上海市人民政府批准，中国人民保险公司上海分公司经办了“上海市合作社职工医疗保险”，1985年，开始在部分地区试办附加医疗保险和母婴安康保险。直到1994年，寿险公司推出可供个人购买的医疗主险产品，健康保险常年以附加险方式承保的模式才得以改变。进入21世纪，商业健康保险从寿险公司独家经营逐步向财险公司开放，2006年，《健康保险管理办法》颁布，多家专业健康保险公司设立，形成寿险、财险、养老险、健康险等商业公司和卫生、人社以及民政等政府部门共同经营的局面。目前，我国商业健康保险的发展正处于从传统保险向新型保险过渡的发展阶段。 传统的商业健康保险主要包括长期健康险和短期健康险业务。长期健康险主要包括疾病保险、医疗保险、护理保险和失能收入损失保险，是我国健康险业务的主力险种，其中的重大疾病保险占总体健康险保费收入的比值接近70%；短期健康保险主要包括各类医疗费用和津贴保险、政府购买服务、社保补充医疗险、企业自保方案，面向中低收入人群的互助医疗以及针对高端客户群体的综合医疗保险等。 近年来，随着保险标的从医疗风险向健康风险转变，健康保险的内涵更加宽泛和合理，新型健康保险产品和服务也随之产生，主要包括管理式医疗、团体健康保险方案以及个人健康维护计划三类。一是管理式医疗（Management Care），其核心是将医疗服务的提供与提供医疗服务所需的资金结合起来，以合理控制医疗费用增长、获得更优质的服务。二是团体健康保险方案，是在社保经办项目之外，针对团体被保险人提供的保险保障，包括业务流程外包服务（BPO，Business Process Outsourcing），保险公司利用自身的信息技术和专业资源优势，承接企事业单位的健康档案管理、保单录入及信息管理、基金动态管理、数据监测及预警、反欺诈调查等；管理服务方案（ASO，Administration Service Only），保险公司不承担保险风险，仅提供保险咨询和风险管理方案，进行账单审核和理赔，提供教育培训、健康讲座等服务项目；第三方管理（TPAs，Third Party Administration service），保险公司利用自身优势为企业采购适合的医疗服务，或提供保险咨询与健康服务项目建议；员工自助计划（EAP，Employee Assistance Program），通常是保险公司在已经承办该企业项目的基础上，为员工提供的个性化服务，如企业购买基本项目后，员工可以优惠价格购买其他附加项目。三是个人健康维护计划，由于个人健康维护计划的核心思想是基于细分人群的碎片化需求进行设计和整合，因此，产品差异性大、复杂程度高，对健康相关数据信息的依赖度强。 我国商业健康保险的趋势分析 随着国务院《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》和国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》等利好政策的出台，在“健康中国”整体战略的推进下，预计未来五年我国商业健康保险年均增速将达到25%以上，2020年达到万亿级规模。总体上，呈现出如下的趋势性特征。 一、供需关系逐步分层 随着市场环境的日趋完善以及消费群体的理性成长，健康保险需求将逐渐分化出三个层次：一是高收入阶层，比如效益较好的企事业单位、金融资产较高的家庭和追求高品质服务感受的人群，购买商业健康保险的比例将越来越高。其中，住院医疗和重大疾病保险成为首选，占据主要的市场份额，而以高端医疗为代表的管理式医疗产品将崭露头角，成为成长最快的业务。二是中等收入阶层，比如已经享受基本医疗保险的城镇职工和部分富裕居民，随着政府职能转型，其“大病医疗”需求越来越多地通过商业机构满足，保险公司借助该类业务接触到大量的中等收入人群。三是低收入阶层，比如针对流动人口、城乡居民等的基本医疗保险结算服务也部分委托到商业机构，保险公司以普惠保险方式提供服务，发挥社会管理功能。 二、市场主体更加多元 在商业保险领域，除专业健康险公司外，寿险公司均设有专门的健康险管理组织，大中型财险公司成立了健康险部门，部分养老险公司也充实了医疗服务职能，将对健康保险存量业务进行更加充分的竞争。随着国家鼓励政策的出台，外资健康保险公司和各类健康管理公司也将凭借自身的专业技术优势，积极开展高端医疗和管理式医疗服务，将对健康保险增量业务带来更有效的产品和服务。在社会保险领域，整合后的城乡居民医疗保险将更广泛地采取社保与商保的合作模式，部分特殊行业和流动性大的企业，可能采取自办保险、购买健康管理公司提供的服务包，或借助职工互助保险制度等方式，加剧健康保险存量和增量市场的竞争。 三、产品种类逐渐丰富 随着市场经验的积累和参与主体的增多，商业机构可以提供的产品日益丰富，加上大健康产业配套环境和政策法规体系的逐步完善，健康保险的产品种类将更加丰富。其中，医疗保险产品的主导地位进一步巩固，保险责任将从住院门诊等事后环节延伸到健康维护、健康促进等事前和事中环节，伴随互联网和大数据技术的普及，新型管理式医疗产品将会显著增加。针对疾病保险的产品创新不断涌现，长期或终身重大疾病保险的占比将显著降低，细分人群和特定疾病的保险产品成为主流。护理保险与养老养生产业自然融合，随着国家产业政策和配套措施的实施，长期护理保险将成为健康保险规模发展的契机。失能收入损失保险的概念进一步规范，住院津贴、残障失能津贴，以及原本属于社保范畴的工伤保险等，有望从收入损失补偿的角度进行整合。 四、技术创新快速普及 健康保险对数据信息的依赖程度将进一步提高，尤其是针对细分人群的健康危险因素，区分生理、心理、行为等风险要素，进行精细化定价和差异化开发的新型健康保险产品，除了需要满足群体统计特征的历史数据外，还需要海量、动态、及时的个人健康信息。目前，专业健康险公司推出的活力（Vitality）计划保险方案，寿险公司为客户提供的运动健身信息监控服务，财险公司提供的海外救援以及健康管理服务等业务模式将得到快速发展。同时，随着互联网科技和健康医疗技术的进步，既往制约健康保险产品创新的数据障碍逐渐被打破，新型健康保险将与各种可穿戴设备、移动互联工具、大数据分析技术的普及一起，相互促进、共同推动医疗和保险行业向前发展。 五、行业竞争趋于隐性 健康保险的专业技术含量相对较高，对经营主体的风险管理能力和配套的医疗服务网络要求较高，竞争的焦点在于专业技术人员、信息管理系统、医疗卫生资源等，对市场营销和产品推广渠道的依赖度不高，传统保险产品适用的高费用激励及亲缘展业模式，在健康保险的市场拓展中很难奏效。同时，随着新型健康保险向体验式服务方向过渡，基础服务价格成为显性的，最终的保险价格表现为各种健康服务包的价格，导致不同公司间的产品和服务可以通过事先的服务项目比较价格，但难以通过事后的服务满意度衡量质量，使得保险产品最关键的风险保障成为隐性竞争内容。掌握客户真实信息和数据处理技术的公司，掌握着定价主动权，容易在客户选择和选择客户之间找到平衡，对保险机构的精算定价能力、风险管理流程、资金实力、品牌认知度和美誉度提出更高要求。 保险公司的应对建议 我国商业健康保险的发展还处在初级阶段，虽然呈现出积极良好的势头，但仍然存在较多变数，这就要求商业机构“以快致胜”，快速进入、全面尝试，以便总结摸索、形成模式，推动和引导行业标准的建立；同时，全民健康背景下的政策红利释放首先从转变政府职能开始，这就要求保险公司“抓住重点”，从政府最需要和最迫切的需求入手，尽快做大业务规模；另外，健康保险的经营管理难度较大，需要打造专业平台，这就要求商业健康保险主体“基础扎实”，以专业的视角和先进的理念，在数据管理、技术应用、风控体系上，加大投入、深耕细作，形成核心竞争优势。 在此过程中，有实力的保险公司应尝试集团化经营的“大健康”战略，将健康保险业务定位于社会责任与商业价值的共同塑造，兼顾规模与效益发展，建立保险与医疗健康产业的资本纽带关系，通过内外部协同，完善养老养生与医疗健康的产业布局，形成健康保险生态圈；同时，应借助国际市场的成熟经验和管理技术，强强联手，完善健康保险专业化经营管理体系，提供各种类型的健康保险和健康管理业务，走一条“整合与借势”的发展路径。 |
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