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躯体症状障碍 作为医务人员，，您肯定遇到过很多下面的情况： 有的患者，临床检查没有问题，但躯体症状特别明显，让人无从下手？ 有的患者，通过科学的诊疗，躯体已经治愈，临床检查没有问题，但患者主观感觉疼痛等症状并没有解除，躯体功能没有改善，随着金钱和时间的投入，症状甚至更加严重？ 对于这种情况，经过曲折的诊疗后，我们可能会意识到，患者可能“心理有病”，但是直接让病人去看心理医生或去精神科，病人肯定不能接受。现在，这种类型的病人越来越多，大多在医院就诊，作为医生，我们肯定得给病人一个合理的解释和诊疗方案。但是现实的医疗现状是，医生对此一知半解甚至完全不懂。最后病人病看不好，甚至病情加重，医生又解释不通，导致医患双方发生无法理解的严峻的医疗纠纷甚至医患惨案。严峻的医疗现实要求我们必须对这一领域有所认识。 通过对躯体症状障碍的系统了解和学习后，柳健院长开始将躯体症状障碍概念应用到临床，效果显著，明显的提高了患者的依从性、治疗效率和治愈率 柳院长在门诊引入心因性疼痛诊疗方案 一位来自广西柳州的患者，被全身疼痛折磨了数年，大小医院看遍各种检查都没有发现问题，中药吃了四年无济于事，生活、事业因为疾病一塌糊涂。听说仲德专门治疗疑难性疼痛，专程赶来两次，柳健院长通过“六知晓、五吻合”初步诊断患者躯体功能没有问题，怀疑患者是心理原因导致，之后按照毛家亮教授心因性疼痛诊疗方案确诊患者是心因性颈椎病，通过心因性疼痛精准治疗加临床康复训练，患者痊愈出院。 柳院长通过公益讲座 为群众普及心因性疼痛的知识 ------------------------------------------- 下面这个病例也是一个躯体症状障碍的典型病例： 病案资料 患者朱某，女，54岁，山东省郯城县人，农民、家庭主妇。 间断颈肩部疼痛伴头晕、头痛10年，加重20天。 10年前患者无明显诱因出现颈部僵硬、疼痛症状，呈间断性胀痛，以劳累、情绪紧张、受凉后明显加重，发作时伴头晕、头痛、心悸、眼胀、口干、大汗淋漓，休息后症状改善不明显。于当地医院多次就诊，给予“活血化瘀、消炎镇痛药物，颈后小针刀”等保守治疗，症状有一过性减轻，但易反复。上述症状呈进行性加重，反复发作，20天前因与爱人争吵后上述症状再次加重，疼痛累及颈后部、双肩部、双上臂外侧及肩胛间区，呈持续性，伴胸闷、呼吸困难，多汗，同前保守治疗症状无改善，且逐渐加重。影响患者夜休及日常生活。为进一步治疗，于2017-09-07日就诊于我院，门诊以“1.颈椎病；2.躯体化疼痛”收住入院。 否认“高血压、冠心病、糖尿病、脑梗塞”等慢性病史。无传染及遗传病病史。 生命体征平稳，心肺腹查体未见明显异常。患者呈大汗淋漓，表情痛苦，反应迟钝，颈椎生理曲度变直，寰枕部、颈3-7棘旁、双侧横突压痛（+），双侧枕大神经、枕小神经出口处压痛（+），胸锁乳突肌、颈阔肌、胸大肌、胸小肌、斜角肌、斜方肌广泛压痛（+），仰头吸气试验（+），旋颈试验左侧（-）右侧（-），臂丛神经牵拉试验左侧（±）右侧（±），四肢肌力5级，左上臂外侧、前臂桡背侧皮肤浅感觉减退。病理征阴性。VAS评分：9分。 斜方肌紧张，前锯肌无力，呼吸模式错误，颈椎失稳。 未见明显异常（略） 颈椎正位片示： 颈椎MRI显示： 自律神经检测：严重偏向交感神经
1、颈椎病（混合型）； 2、植物神经功能紊乱综合征； 3、躯体化障碍。 大汗淋漓，表情痛苦，反应迟钝
1.松弛颈肩部浅筋膜，调节交感神经； 2.行颈4/5、5/6椎间盘射频联合臭氧消融术、周围神经卡压松解术； 3.康复功能锻炼，加强治疗效果，防止复发； 4.对病人的躯体症状障碍给予重点关注，治疗全程关心患者，给予患者心理疏导，鼓励患者表达自己，鼓励患者和家人、医务人员、病友沟通。 5.在治疗和训练过程中，对患者的运动模式、日常生活姿势和颈、腰背部保健进行健康指导，增强患者的日常生活身体耐受性，有效预防复发。 以上治疗方案在以往仲德医疗+康复+训练的基础上着重患者的心理治疗，也是“鸡尾酒疗法”使用的典型。
入院当日根据运动评估结果给予强化前锯肌，松解斜方肌及斜角肌的训练，并调整呼吸模式。训练后患者自觉颈肩部疼痛、头部闷胀感、呼吸困难症状较前有所缓解，VAS评分：7分。 次日，与患者沟通分析疾病基础原因是性格与焦虑导致的机理，并给予心里辅导，口服多塞平片抗焦虑、改善睡眠；甘露醇脱水、丹参川芎嗪活血化瘀、双氯芬酸钠栓消炎镇痛、盐酸乙哌立松片松弛肌肉药物治疗。同时根据检测评估结果选择局部蜡疗、中药涂擦等物理治疗措施，继续调整呼吸模式及肩颈稳定训练，增加星状神经节阻滞（1次/日）治疗调整植物神经功能，以上治疗方案实施后患者自觉原有的大汗淋漓、胸闷、心悸、头晕症状出现了明显的改善，VAS评分降至5分。 根据〃鸡尾酒疗法〃的既定治疗方案于入院后第4日在局麻下行颈4/5、5/6椎间盘射频联合臭氧消融术、周围神经卡压松解术，试图降低椎间盘后缘和后支神经的张力与阻断肌肉～神经疼痛链、交感纤维的反射冲动。术后患者自述原来顽固的颈肩部疼痛明显改善，头晕、头痛、胸闷等症状基本消失，睡眠改善，偶尔微汗，自觉身体久违的轻松、活动自如。VAS评分:进一步降至2分。 康复与训练继续实施，并进一步通过查房和其它途径进行心理疏导，并鼓励患者与家人沟通、交流感情，寡言少语、烦闷少语的病人终于把匣子打开了，眉飞色舞的与病友聊天玩笑、与丈夫一起叙说往事。 为了防止病情反复我们围绕既定方案，有条不紊的进行着呼吸模式及肩颈稳定的训练，并要求将训练方法及要领录像带回去继续训练巩固疗效。近十天的时间，药物、介入治疗+物理康复+运动训练(鸡尾酒疗法)的过程达到了满意的效果，使病人从山穷水尽疑无路，走进了柳暗花明的新生活。
该患者为农民，在大棚长期低头体力劳动。性格好强、易焦虑、追求完美。家有老人行动不便，需她照顾。育有3女，家庭经济条件差，生活压力大，负担重。丈夫有赌博嗜好，导致夫妻关系紧张。因长期处于紧张、恐惧、忧郁、疲劳状态，通过“六知晓、五吻合”的精准诊断结果了解到患者具备A型性格行为（其特征如下：其一，雄心勃勃，争强好胜，对自己寄予极大期望。其二，苛求自己，不惜任何代价实现目标。其三，以事业上的成功与否，作为评价人生价值的标准。其四，把工作日程安排的满满的，试图在极少的时间里做极多的工作。其五，终日忙忙碌碌、紧紧张张，不知道放松自己，极不情愿把事情花在日常琐事上）。因此对自己的期望过高，生活压力大，以致在心里及生理上，负担都十分沉重。由于长时间紧张积累，导致植物神经功能紊乱（自律神经检测严重偏向交感）、导致脊柱周围的软组织、筋膜、及肌肉长期慢性缺血紧张，久之，椎间盘持续高载荷而退变加速，最终导致椎间盘突出。椎间盘突出压迫神经根、刺激交感纤维出现疼痛和植物神经功能紊乱的一系列症状群，反过来再次加重患者焦虑及紧张，如此形成互为因果的恶性疼痛链(躯体化疼痛)而久治不愈。 躯体化疼痛障碍(somatoform pain disorder)又称心因性疼痛(psychogenic pain)。有时临床上把一些原因不明的慢性疼痛统称为慢性疼痛综合征(chronic pain syndrome)。主要表现为各种部位的持久性疼痛，使患者感到痛苦，或影响其社会功能，但医学检查不能发现疼痛部位有任何器质性病变，不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的、经过医学检查不能发现有任何器质性病变的、持续的、严重的疼痛症状。身体任何部位均可发生疼痛，但典型的疼痛部位是头痛、非典型面部痛、腰背痛和慢性盆腔痛;疼痛可位于体表、深部组织或内脏器官;性质可为模糊的钝痛、胀痛、酸痛或锐痛。临床上有证据表明：心理因素或情绪冲突对这类疼痛的发生，加剧，持续和严重程度起了重要作用。根据我们临床观察，相当一部分久治不愈的〃疑难疼痛〃都有中度以上的躯体化疼痛障碍的问题。有专家提出凡具备以下三方面现象者应考虑其存在：1、没有手术指征的疼痛超过半年以上的；2、睡眠质量不好的；3、疼痛部位超过两个以上的。依据以上标准，结合躯体化疼痛障碍量表得分均符合。 这个病例的治疗核心始终围绕着“放松”做文章。放松情绪、放松肌肉筋膜、放松椎间盘压力。放松神经：我们首先根据体征、影像和运动评估结果找到疼痛链中的核心部分进行干预责任椎间盘，故行颈4/5、5/6椎间盘射频联合臭氧消融术、周围神经卡压松解术，毁损椎间盘表面的末梢、降低椎间盘压力和减轻椎间盘表面交感神经末梢张力。患者术后疼痛症状改善，焦虑紧张状态有所好转验证了判断的合理性与疼痛机理，每日一次的星状神经节阻滞调节交感神经，运动训练放松外周软组织，增强肩颈稳定性，从机体的结构平衡与稳定的角度给未来减少和预防复发的概率提供了强有力的保证。不足的是出院时没有进行自律神经检测和躯体化疼痛量表的复查。无法提供量化指标。 1、医生不仅要拥有精湛的医术，而且还得有心理洞察能力和沟通能力。看病要先看人。人是有思想，有感情，有情绪的，病由心生的道理其实很容易理解，不一定都能想到。 2、未来一位优秀的疼痛科医生，不能靠手术技术去解决所有疼痛问题的幻想！复杂性疼痛问题是与社会学、心理学、行为学、人体结构学、运动医学相关联的多学科、错综复杂原因交织在一起的疼痛症候群，只有理清头绪，精准诊断、去伪存真解开疼痛背后的真正原因，逐一去除，方能还患者一个健康的身体。 作者：高美娜医生 |
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