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植物状态是一种特殊形式的意识障碍状态，可由各种病因引起，如颅脑外伤、脑血管病、各种中毒、缺氧性脑病、中枢神经系统感染及慢性代谢性疾病等。美国的Rosenberg等对于本病的定义为“病人完全失去对自身及周围环境的感知，有睡眠觉醒周期，保持或部分保持下丘脑与脑干的自主功能”。 持续性植物状态属中医“神昏”、“昏蒙”、“昏不识人”的范畴．属于一种特殊类型的“神昏”。多由头部外伤、毒邪犯脑、外感热病重症、内伤杂病的中风及类中风等引起。初为瘀血阻络、热毒犯脑、肝风内动等实证，日久均可造成血虚精亏、脑髓失养，也可因老年虚衰先天禀赋不足直接造成脑髓空虚。以上都能引起清窍不利，昏不识人、神明失明，表现为不能理解、表达语言，认知功能丧失等。由于持续性植物状态属慢性意识障碍，能自动睁眼及有睡眠-觉醒周期，临床辨证又与“痴呆”有某些相似之处。江西中医药大学附属医院针灸科付勇 【诊断标准】 1.应用美国的Rosenberg等提出的标准。 (1)病人不能感知自身或周围环境，他们不能与人们相互交流、沟通； (2)对视、听、触觉或有害刺激无持续性、重复性、目的性或随意性的行为反应； (3)对语言不能理解，也不能表达； (4)存有睡眠－醒觉周期； (5)在医疗与护理下，完全保持有下丘脑与脑干的自主功能； (6)大、小便失禁； (7)不同程度地保存有颅神经（瞳孔、眼－脑、角膜前庭－眼、呕吐）和脊髓反射。 2.应用中华医学会急救医学分会意识障碍研究专业组制订的标准。 (1)认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令； (2)保持自主呼吸和血压； (3)有睡眠－醒觉周期； (4)不能理解和表达语言； (5)能自动睁眼或刺激下睁眼； (6)可有无目的的眼球跟踪运动； (7)下丘脑功能及脑干功能基本保存。 【辨证标准】 1.痰瘀阻窍：多有脑外伤或脑血管病史。睁眼若视,貌似清醒,肢体拘急或四肢屈曲强直,舌强不利,痰多流涎,舌质淡暗,苔薄腻,脉滑。 2.痰热壅肺：多见气管切开肺部感染者。神昏喘息,呼粗吸促,呛咳痰粘,色黄或绿,时挟脓痰,不易咯出,大便干结,舌质淡红,苔黄腻,脉滑数。 3.风痰闭窍：神昏不语,口噤介齿,项背强直,甚则角弓反张,手足挛急,腹胀便秘,舌红,苔黄腻,脉弦滑。 4.气血亏虚：睁眼昏愦,安静不动,颜面少泽,自汗便溏,肌肉萎缩,肢体软瘫,或偏瘫不用,或欲笑欲哭,或语謇舌强,舌淡衬紫气,苔薄,脉细滑。 5.肾枯窍闭：神志痴呆,表情淡漠、呆钝,饮食衰少,大肉削脱,大骨枯槁,二便自遗,舌淡胖,苔薄,脉沉细。 【治疗原则及选穴】 1.本病以醒脑开窍为基本治疗原则。 2.在选穴上可根据督脉总督诸阳，入络脑，心主神明，心包为心之外卫，又代心行令等理论选用穴位。基本选穴原则如下： ①辨经选穴：脑为元神之府，督脉入络脑，可选人中、百会、风府、神庭等开窍醒神；心主神明，故取心经穴神门、少冲，心包经穴中冲、大陵、内关等穴开窍醒神，调理气机。 ②局部选穴：吞咽困难者可选廉泉、哑门；二便不利可选三阴交、中极、关元、天枢等；四肢萎废可选手三里、臂臑、肩髃、血海、粱丘、腿部排刺等。 ③辨证选穴：痰瘀阻窍选上星、风池、天突、中脘、丰隆、足三里、阴陵泉、血海、膈俞等；痰热壅肺选肺俞、天突、尺泽、鱼际、丰隆、中脘、曲池、少商等；风痰闭窍风池、头维、合谷、太冲、中脘、丰隆等；气血亏虚选气海、脾俞、血海、膈俞、足三里、三阴交等；肾枯窍闭选风池、上星、肾俞、关元、悬钟、太溪、三阴交、膏肓。 【针灸处方】 ●推荐处方1 治法：醒脑开窍，调理气血。 主穴：人中(⊥) 百会(⊥＋IN) 神庭(⊥＋IN) （醒脑开窍） 曲池(⊥) 手三里(⊥) 足三里(T)（调理气血） 太冲(⊥)（疏肝通路） 十宣(↓)（活血开窍） 配穴：痰瘀阻窍加天突、中脘、丰隆、血海、膈俞；痰热壅肺加肺俞、天突、尺泽、丰隆、中脘；风痰闭窍加风池、合谷、中脘、丰隆；气血亏虚加气海、脾俞、血海、膈俞、三阴交；肾枯窍闭加肾俞、关元、悬钟、太溪、膏肓。吞咽不利加廉泉(⊥)；语言不利加哑门(⊥)、头针语言1、2、3区(│)；智力减退加四神聪(⊥)、本神(⊥)。 操作：人中穴强刺激，采用雀啄刺法。百会、神庭针刺后，连接电针仪，连续波。十宣穴点刺放血。廉泉、哑门针后不留针，得气拔针。余穴常规操作。 ●推荐处方2 治法：调神开窍。 主穴：风府(⊥) 哑门(⊥) 水沟(⊥)（醒脑开窍） 内关(⊥ IN）劳宫(⊥) 神门(⊥)调心神，开心窍） 涌泉(⊥) 三阴交(⊥ IN）（激发肾气） 头针—额中线（IN） 顶中线（IN）（疏通经络） 操作：风府、哑门对准口部与耳垂水平进针,勿提插,微捻转；水沟向鼻中隔方向刺入0.5寸左右,采用雀啄刺法。其余腧穴均按常规操作。内关、三阴交针刺后,接电针仪,用疏密波中强度刺激,每日1次,每次30分钟。额中线采用齐刺法,即从神庭穴自上而下进针,第2、3针则分别从神庭穴旁5分处进针,针尖稍向正中线透刺1寸;顶中线由前向后沿头皮呈30度角快速刺入至帽状腱膜下层深1寸左右,以120次/分的频率捻转1分钟，接电针仪,用连续波,刺激量由弱逐渐加强,以局部可见肌肉轻微抽动为度,通电30分钟后,留针6～8小时。 【疗效评估标准】 应用我国意识障碍专业组PVS量表。 PVS量表 反应 评分 反应 评分 反应 评分 肢体运动 进食 情感反应 无 0 胃管营养 0 无 0 刺激后运动 1 能吞咽液体 1 偶流泪 1 无目的随意活动 2 能吞咽稠食 2 能哭笑 2 有目的随意活动 3 能咀嚼 3 正常情感反应 3 眼球运动 执行指令 言语 无 0 无 0 无 0 不持续眼球跟踪 1 微弱动作 1 能哼哼 1 持续眼球跟踪 2 偶尔能执行简单指令 2 能说单词 2 有意注视 3 能执行各种指令 3 能说整句 3 PVS的疗效标准(意识恢复标准) 1.基本痊愈(意识恢复): ≥12分； 2.明显好转: 提高4分-6分，但仍＜12分或CVS→TVS、或脱离VS； 3.好转: 提高1分→3分但仍＜12分或CVS→IVS或IVS→TVS； 4.未好转:评分无变化。 【疗效分析】 1.影响针灸疗效的因素 ①病因和病情：对于外伤引起的暂时植物状态，针刺可提高脑干网状觉醒系统的兴奋性,解除大脑皮质的抑制状态,促进患者的意识恢复,效果较好。非外伤性植物状态患者大都不可能恢复，针刺作用点仅在于改善部分机体功能及并发症的治疗，如变性代谢性疾病所致的PVS者。病灶范围越广，脑组织损害愈严重，针灸效果愈差。 ②年龄：植物状态患者恢复意识的可能性随年龄的增高而逐渐减少，年轻患者脑血供相对较好,脑组织修复能力强,疗效优于老年患者。 ③治疗时机：一般认为外伤性植物状态的苏醒期为1年，非外伤性为3个月，因此，针灸治疗开始时间越早,有效率越高。针灸能使病损区残存的细胞原有潜在的功能充分调动起来，最大限度发挥其作用，如果早期没有得到针灸治疗及积极语言训练，病损区神经细胞潜力不能很好调用，由脑功能再建来实现语言能力的恢复，其时间可能缓慢且程度有限。 2.针灸治疗的环节和机制 ①兴奋脑干网状结构：针灸对植物状态患者的神经刺激，目的是通过对脑干网状结构的兴奋刺激，激活上行网状系统，再达到大脑皮质，以唤醒皮质功能，即所谓“唤起反应”，有助于解除大脑皮质的抑制状态。因此，在促醒植物状态中有相当重要的作用。 ②对大脑皮层的广泛刺激：针刺通过对周围神经刺激，如双侧腓神经或正中神经,在正常人有激活脑电的效果,使α频域的波幅增大,提示可能对植物状态患者有促使大脑皮质广泛觉醒的潜能。 ③调动残存细胞的潜能：针灸能使病损区残存的D细胞原有潜在的功能充分调动起来，最大限度发挥其作用，针刺不仅可提高脑干网状觉醒系统的兴奋性,解除大脑皮质的抑制状态,促进患者的意识恢复,且可保持全身关节、肌肉的必要运动和肌肉、神经的兴奋,并尽最大可能保障全身重要器官的生理功能,为复苏后机体功能的康复打下良好的基础。 ④改善大脑的循环：PVS患者的神经细胞发生脑代谢紊乱、缺血缺氧、自由基增多等病理生理改变,针刺可清除氧自由基，改善缺血缺氧状态，保护脑神经细胞,可避免脑细胞进一步受到损害。 ⑤改善吞咽功能：昏迷患者的咳嗽反射消失和吞咽反射变浅或消失,呼吸道的分泌物难以有效排除,易导致呼吸道梗阻和吸入性肺炎,针刺局部穴位可促进患者椎基底动脉供血，促进皮质延髓束的功能恢复，改善吞咽功能。 ⑥提高免疫：植物状态患者抵抗力低下,易引起肺部、尿道感染,针灸可调节患者免疫系统，提高免疫力，改善整体机能状态。 |
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