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所谓“调经”，重在“调”字。从广义上来说，凡是针对月经病的病机所施行的治则治法及相应方药，使月经恢复正常的期、量、色、质，消除伴随月经或因经断而出现的各种证候，均属“调经”范围，即重在治本以调经。 从狭义来说，月经不调是指月经周期、经期、经量异常的一类月经病，包括月经先期、月经后期、月经先后无定期、月经过多、月经过少、经期延长6种月经病，从临床入手，“月经不调”仅作概括、归纳用。历代中医医家首重调经。如宋代陈自明云：“凡医妇人，先须调经。”明代张景岳说：“女人以血为主，血旺则经调而子嗣，身体之盛衰，无不肇端于此。故治妇人之病，当以经血为先。”清代傅山也指出：“妇人调经尤难。盖经调则无病，不调则百病丛生。”故各医家尤其强调“种子必先调经”。 临床上主要围绕以下三个方面进行辨治。 辨阴阳，抓病机，则法随证立，方随法出。月经病的病机主要责之于肾、肝、脾功能失常，以及气血失调，直接或间接损伤冲任督带和胞宫、胞脉、胞络，导致肾-天癸-冲任-胞宫轴失调。故遵循《黄帝内经》“谨守病机”，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的宗旨。 《傅青主女科》云：“经水出诸肾。”《景岳全书》云：“故调经之要，贵在脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣。”肾阴是月经的主要化源，故调经以补肾为主。围绕着肾、肝、脾三脏功能失常，调经最常选用的方剂如下。 （1）肾虚证，选用归肾丸。《景岳全书》谓原方治肾水真阴不足，精衰血少，腰酸脚软，形容憔悴，遗泄阳衰等证。用于治疗各种肾虚月经不调。 （2）脾肾阳虚证，选用毓麟珠。《景岳全书》中记载：“妇人血气俱虚，经脉不调，不受孕者，惟毓麟珠随宜加减用之最妙。”常用于治疗月经后期、月经量少。 （3）肝肾阴虚证，选用左归丸合二至丸。《景岳全书》记载：“左归丸治真阴肾水不足，不能滋养营卫，渐至衰弱……凡精髓内亏，津液枯涸等证，俱速宜壮水之主，以培左肾之元阴，而精血自充矣。宜此方主之。”常用于治疗月经先期、月经量少。 （4）肾虚肝郁证，选用定经汤。定经汤乃从逍遥散基础上化裁而出，集舒肝、滋肾、健脾、养血药于一方之中，临证时灵活加减应用，经后着重滋肾养血以促排卵，经前注重疏肝行气。定经汤用于治疗肾虚肝郁型各种月经不调。 肝郁脾虚证，选用当归芍药散、逍遥散。对于各类月经不调，尤经前期肝经症状明显者，选用之。对于寒热虚实错杂而以冲任虚寒兼瘀血内阻为主之月经病，常选用调经祖方温经汤以达调经助孕之效。 《妇人大全良方》指出“妇人以血为基本”，血赖气行，气血和调，经候如常。若气血失调，影响冲任为病，则出现各种月经病。调理气血，首先要分清在气在血和气与血的关系。病在气有气虚、气陷、气郁、气逆之分，治以补气、升陷、解郁、降逆之法；病在血有寒、热、虚、实之异，治以温、清、补、消之法。常用方如《金匮》温经汤、《良方》温经汤、清经散、两地汤、清热固经汤、四君子汤、补中益气汤、四物汤、八珍汤、生脉散、失笑散、桃红四物汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤等。 凡看妇人病，入门先问经。以月经病就诊，首先要明确期或量的异常。以月经的期、量、色、质的变化，结合全身症状、舌脉以辨寒热虚实。总体而言，周期异常者应注重平时（即非经期）的治疗，经期或经量异常者应注重行经期的治疗。若月经周期、量异常并见，以调周期为主为先，调经量为辅为后。《景岳全书·妇人规》云：“经以三旬而一至，月月如期，经常不变，故谓之月经……夫经者常也，一有不调，则失其常度，而诸病见矣。”故医家强调“经贵乎如期”。临证时以调月经周期为主为先，须连续3个月，注重平时治疗。经期调经量为辅为后，辨证施治，因势利导调治经量。待月经周期如常后，脏腑气血调和，经量自然有改善。 明确病证，辨析病机，按不同的月经病把握最佳治疗时机。 对于月经周期异常者，结合月经周期中行经期、经后期、经间期、经前期四个不同时期的肾阴阳转化和气血盈亏变化的规律，采取周期性用药的治疗方法。为更贴近临床，简便患者就诊，主要遵循“经前勿滥补，经后勿滥攻”的规律，经后为阴长期，治宜滋肾养阴填精为主，或兼疏肝、健脾、养血活血。常用方：归肾丸、左归丸合二至丸、定经丸、毓麟珠、当归芍药散等，一般治疗两至三周。经前视有无孕求而有别。若有孕求，治宜益肾养血，佐以疏肝行气，可选如定经丸加减，若能怀孕，则安胎，若无怀孕，则调经。若无孕求，治宜疏肝行气，活血通经，可选如桃红四物汤加减，用药1周。此方法简称为“调周法”。 月经过少者，临证时依照：①平时与经期不同时期论治。治法既有所侧重，又应有所联系。虚证者，平时重在濡养精血，或滋肾补肾养血调经，或养血益气调经滋其化源；常选归肾丸、毓麟珠等。经期加用疏肝养血活血之品，如香附、鸡血藤、丹参之类；实证者，平时宜攻宜通，或活血化瘀调经，或燥湿化痰调经，选用血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、桃红四物汤。对于痰湿证多选苍附导痰丸等；经期可加温通活血之品，如当归、川芎、牛膝，阴柔酸收之品则不用。②辨别病情轻重、病程长短论治。对于病情较轻、新发的月经过少，以调理气血为主，临床上治疗以四物汤、八珍汤、桃红四物汤加减。正如宋代陈自明在《妇人大全良方》中提到的，“气血者，人之神也，然妇人以血为基本，则血气宣行，其神自清，月水如期，血凝成孕”。对于病情较重、病程长的月经过少，治疗以调理肾肝脾为主。以归肾丸滋补肝肾，健脾滋阴，使得肝脾肾三脏同调；若气血亏虚日久损及脾肾时多用毓麟珠加减，益气养血，健脾补肾；若表现出肝脾症状为主时，则以当归芍药散加减调理肝脾，疏肝健脾，活血养血。 结合辨因论治，寻找月经过少的发病原因，如子宫发育不良、子宫内膜结核、子宫内膜炎、宫腔粘连等，采取相应的处理措施调养胞宫则疗效更好。月经过多者，除平时辨证施治，注重补益气血，临证时须排除生殖器器质性疾病以外，还要着重经期治疗，离经之血即是瘀 血，“瘀血不去，新血难安”，补气化瘀止血为常用治法。 经期延长可分为三种类型，第一种类型：谓之“经行不畅”，为来月经时即点滴而出，直至第5～7天经量才开始多，第7～9天经量渐少，再1～2天后经血停止，整个经期达十余日；第二种类型：谓之“经行拖尾”，为来经时第1天经量不多，第2、3天经量增多如常，第4天始经量渐少，其后经血淋沥不尽达10天左右方净；第三种类型：谓之“经行不畅与拖尾并见”，为来月经时即点滴而出，直至第5～7天经量开始多，第7～9天经量渐少，其后经血淋沥不尽达半月方净。经期延长治疗重在缩短经期，结合月经的生理特点与经期延长三种类型周期用药施治，疗效显著。临床医生把握三种类型用药的时机是关键。类型一，注重经前期一周及行经初期3天内的治疗，治以活血通经，冀其推动气血运行，子宫排经血得以通畅；类型二，注重经期第3天以后的治疗，治以固冲化瘀止血；类型三，兼顾前二者的治疗。 临证时注意经间期肾阴阳转化及气血盈亏变化规律，重点在于促进重阴转阳的顺利转化，其治疗重要意义不在于止血，而是经后期尚未出血之前的预防。治疗以滋肾益阴养血为主，兼热者清之，兼湿者除之，兼瘀者化之。临证时常选左归丸合二至丸。出血时，适当加一些固冲止血药。而对月经期经量过多、血块多者，会导致月经后长期阴血不足，故应参照月经过多的治疗减少经量，以防治经间期出血。 月经前后诸证发病与经期及其前后冲任、气血、子宫的盈虚变化较平时急骤，气血容易壅滞或亏虚有关。常见的病因病机是肝郁、脾虚、肾虚、气血虚弱和血瘀，尤以肝脾失调为主，以调肝为要。诸证发于上者，多为实证、热证，如经行乳房胀痛、经行头痛、经行吐衄等，拟逍遥散加减或养肝体清肝用方；诸证发于下者，多为虚证、寒证，如经行泄泻，拟健固汤加减；诸证发于全身躯体者，多为虚实夹杂证，如经行浮肿、经行风疹块等，拟金匮肾气丸、当归饮子、消风散。 绝经前后诸证以肾虚为本，肾的阴阳平衡失调导致肝肾阴虚、脾肾阳虚、心肾不交等一系列的病理变化，出现诸多证候。临床以烘热汗出、烦躁失眠、阴道干涩等肾阴虚为主，以心、肝火旺最常见，张玉珍教授自拟“更年安”，乃左归饮（丸）、百合地黄汤合生脉散加减组方而成，治以滋肾养阴，益气安神。药物如下：菟丝子、山萸肉、熟地黄、百合、白芍、党参、麦冬、丹参、枸杞子、茯苓、女贞子等。临证中还须注意肾阳虚及肾阴阳俱虚处以相应的方药，尤须注意肾阴阳的平衡及兼证的处理。并重视心理调摄。 崩漏、闭经、痛经是月经病中之疑难病，中医治疗此类月经病反映了调经的全面技术要求。与三个病相关，西医学中的以功能失调性子宫出血（无排卵型）、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症为代表的疑难病，是最为棘手的月经病。临床上辨病与辨证相结合，是现阶段中医药治疗此类病的主要思路与方法。张玉珍教授主编的《中医妇科学》教材在相关病中有论述。 崩漏是肾-天癸-冲任-胞宫轴严重失调所致的月经病。治疗分急症处理、出血期辨证论治和止血后治疗。缘肾虚是崩漏致病之本，在对崩漏的治疗中，应首辨阴阳，从脾肾阴阳入手。对崩漏出血期患者，不管出血量多少，应以止血为急务，故以塞流治其标。对于气阴虚而阳搏动血者，拟止血1方（生脉散合失笑散加味）以益气养阴，化瘀止血，药物如下：党参、麦冬、五味子、山萸肉、龟甲、三七粉、蒲黄、五灵脂、益母草等。对于脾阳虚，气不统摄者，拟止血2方（举元煎合失笑散加味）以补气固摄，化瘀止血，药物如下：党参、白术、黄芪、炙甘草、蒲黄、五灵脂、三七粉、艾叶、赤石脂、补骨脂等。对于肾阳虚则命门火衰，阳不摄阴，兼脾虚，冲任失固者，拟止血3方以温阳益气固冲，化瘀止血，药物如下：补骨脂、赤石脂、续断、蒲黄、五灵脂、党参、鹿角霜、茜草、海螵蛸、山萸肉等。需要注意的是，崩漏止血后，则应着重补肾，兼理肝脾气血，以调整周期。止血后的治疗以复旧为主，结合澄源求因，这是治愈崩漏的关键。对青春期患者，应调整月经周期，恢复排卵功能以防复发。对生育期患者，多因崩漏而导致不孕，故要肝、脾、肾同调以治其本，解决调经种子的问题。至于更年期患者，主要解决因崩漏导致的贫血体虚，防止复发及排除和预防恶性病变。 痛经离不开寒和瘀。以“不通则痛”或“不荣则痛”为主要病机。实者可由气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻导致胞宫的气血运行不畅；虚者主要由气血虚弱、肾气亏损致胞宫失于濡养。痛经治疗分两步：平时辨证求因以治本，常用方有大温经汤、小温经汤、当归芍药散或逍遥散；经期重在调血止痛以治标，及时控制、缓解疼痛，经前1周拟调经止痛方（张玉珍经验方），治宜理气活血，化瘀止痛，药物如下：当归、赤芍、白芍、三七、丹参、三棱、莪术、桃仁、香附、乌药、延胡索等。 子宫内膜异位症以“瘀血阻滞胞宫、冲任”为基本病机。治以“活血化瘀”之法，同时寻找血瘀的成因，分别予以理气活血、温经散寒、补肾温阳、健脾益气、化痰除湿、清热凉血诸法。病程长，瘀久积而成癥者，又当散结消癥。治疗分两步：经期以调经止痛为主，平时重在化瘀散结消癥。还要根据病人对生育的要求不同区别对待。 闭经病因复杂，疗效不尽如人意，大多病程较长。尤其是虚证闭经，更不可能短期治愈。一般来说，虚证或虚实夹杂者当以调理肝肾为主，而肾阴是月经的主要化源，故滋益肾阴，乃调治闭经之要着。根据病证，虚者补而通之，虚实夹杂者攻补兼施而通之。闭经着重于平时治疗，无论虚实，不拘泥于上述四个时期，平时治疗常常超过3周，一直待有清稀带下排出，或有经行之兆，如乳胀、下腹胀等，再因势利导，治以疏肝行气，活血通经，则经可行。 张玉珍教授认为多囊卵巢综合征的主要病因病机是肾肝脾功能失常，气血水失调，导致痰瘀闭阻胞宫。辨证要点抓住肾肝脾功能失常的偏重，兼顾气血水失调。临证时常分为三型：脾肾虚痰湿型，选苍附导痰丸加减，常加温肾健脾如淫羊藿、黄芪，再加佛手散，标本同治；肾虚肝郁型，选傅青主之定经汤加减；肝经郁火型，选龙胆泻肝汤或丹栀逍遥散加减。当出现少阳阳明合病时，则选大柴胡汤加减以调理枢机不利。并强调患者要“管住嘴，迈开腿”，配合治疗。 |
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