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冷冻球囊消融（Cryoballon ablation）作为房颤消融治疗的新方法，其手术操作相对简单，学习曲线短，同时又有着与传统射频消融相匹拟的安全性及有效性。最新的欧洲及美国房颤诊疗指南均已将冷冻球囊消融做为房颤导管消融的标准消融。2015年我国最新房颤指南建议经肺静脉冷冻球囊消融可用于阵发性房颤肺静脉消融(I类建议)。自2013年冷冻球囊消融在我国上市以来，该技术目前为越来越多的中心所采用，目前全国已完成冷冻消融万余例，其发展之势如火如荼。 冷冻球囊技术的设计本意，即为肺静脉前庭的环状隔离提供简便的“one－shot ablation”。比较而言，使用射频导管的消融除了能完成肺静脉环状隔离之外，还可以灵活的进行各种线性消融及CAFÉ电位消融，从而完成各种心房基质改良的操作。对于持续房颤，许多术式中这些消融是治疗的“必选操作”，如此球囊消融似不能胜任。然而近年STAR AF II研究结果提示，对于持续性房颤，肺静脉隔离外其他基质改良的治疗并不能带来额外的获益，这为冷冻球囊治疗持续性房颤提供了理论依据。 二代冷冻球囊在2014年已在欧洲获得治疗持续性房颤的认证。此后一系列研究显示二代冷冻球囊消融治疗持续性房颤的有效性，晚近一些研究还利用二代球囊的特殊设计针对心房基质改良进行了一系列尝试并取得了一定的效果。本文拟对冷冻球囊消融治疗持续性房颤的进展进行回顾。 单纯肺静脉隔离 在肺静脉隔离的持久性方面，多项研究包括SUPIR研究显示冷冻球囊消融具有一定的优势，而二代球囊较之一代球囊更加具有优势。由于冷冻球囊在2014年方被欧洲认证用于持续房颤治疗，目前研究随访时间普遍偏短。使用二代冷冻球囊消融行肺静脉隔离治疗后1年的单次消融成功率可达60－82％，2年的单次成功率可达56％（见图1），这些结果令人振奋。 对于持续性房颤冷冻球囊消融获得如此高的成功率，有作者提出可能与二代球囊的特殊设计有关。与一代球囊相比，球囊内的喷口数量由4个增加到了8个，同时有效冷冻区域由赤道增加到了整个前半球。二代球囊冷冻所造成的损伤面积明显增加，从而使得肺静脉前庭消融的范围明显增加，一定程度上完成了左房的基质改良。值得注意的是，由于肺静脉开口多为椭圆形这一解剖特点，左心房后壁的损伤范围往往较大。Kenigsberg等在冷冻球囊完成肺静脉隔离后行心房的电压标测显示，左房后壁仅有约27％的部位未被干预。 图1 二代冷冻球囊消融治疗持续性房颤临床疗效 射频消融与冷冻球囊消融头对头的比较则显示两者治疗效果相当。Ciconte等比较了压力大头消融与冷冻球囊消融进行PVI治疗持续性房颤的疗效，随访1年的结果显示两者成功率无明显区别（54％ vs 56％）。短暂性膈神经麻痹仅见于冷冻球囊消融组，但手术结束前均全部恢复；心包填塞仅见于RFCA组，发生率为1％。而另一项采用倾向性评分入选RFCA及冷冻球囊消融治疗持续性房颤患者的比较性研究也得出了同样的结果。但是应该注意这些研究中1年的成功率均较前述无对照的研究结果为低，且入选的例数均偏低。RFCA与冷冻球囊消融疗效的最终对比仍需要更多的临床研究来支持。 心房基质改良 如前所述，二代球囊较一代球囊的改进，使得球囊的冷冻区域明显增加。一些研究者创造性的利用这一特点，使用二代球囊完成了肺静脉前庭隔离外之前仅能使用大头导管完成的消融技术，从而延伸了冷冻球囊在消融技术方面的应用。 美国Banner大学医学中心的Wilber S. Su教授采用二代球囊进行左心房顶部、二尖瓣峡部、碎裂电位等部位的消融，从而进行心房的基质改良。1年随访持续性房颤患者成功率可达77％。而来自德国Kuniss等报道使用二代球囊在PVI外进行左心房顶部的消融，术中电压标测显示该技术可以在左心房顶部形成完整满意的线状消融灶，1年随访持续性房颤患者维持窦性心律者高达80％。这些令人振奋的结果提示了冷冻球囊在持续房颤患者中进行基质改良的可行性。 Yorgun等则从BELIEF研究[17]中得到启发，利用二代及三代冷冻球囊完成左心耳的电隔离，结果显示与单纯肺静脉隔离相比，左心耳隔离能明显提高持续房颤患者的1年消融成功率（86％ vs 67％），且不增加血栓的风险。与射频消融相比，冷冻球囊隔离的过程更为便捷，但手术中约4％的患者出现一过性的冠状动脉回旋支痉挛。虽然该研究显示这是一项安全有效的治疗策略，但左心耳电隔离后血栓风险的增加仍是不能回避的问题，期待未来更多的研究探讨这一策略的安全性。 我院心律失常中心自2015年二代球囊在中国上市后就参照Su等的方法开始了心房基质改良方面的尝试。初步的结果显示二代球囊完成左心房顶部消融具有损伤均匀，且消融方法简单等特点（图2）。术后初步随访显示可明显提高持续性房颤消融的成功率。 图2 冷冻球囊完成左房顶部消融 展望 如同CTO病变之于冠脉介入治疗，持续性房颤尤其是长程持续房颤目前仍然是房颤消融治疗的难点所在。各种消融术式的提出与争议，是化繁至简还是锦上添花，仍然是目前房颤消融治疗领域缤彩纷呈的图景。冷冻球囊消融在阵发房颤消融中已经取得令人瞩目的疗效，而在持续房颤消融中也崭露头角。二代球囊为我们使用冷冻球囊消融提供了更多的可能性和想象空间。未来的临床研究应探讨冷冻球囊在肺静脉隔离外进行心房基质改良的可操作性、安全性以及是否能带来额外的获益，而这些必将为房颤患者带来更多的福音。 作者：陈炳伟 许静 |
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