抗菌药物在哺乳期的合理使用（下）——育人科研先锋队课程记录（二）

知识成就女性，自信成就母亲

接上期《抗菌药物在哺乳期的合理使用（上）》，继续以抗菌药物在哺乳期的安全使用为主题，在几大公认的数据库中进行文献或药物哺乳期安全使用资料检索并综述如下：

2.5磺胺类抗菌药

对于磺胺类药品，磺胺嘧啶银可能造成婴儿核黄疸，因此Medscape、2002年WHO哺乳期用药目录以及Micromedex 2.0都将它列为禁用，但对于复方新诺明（磺胺甲恶唑/甲氧苄啶），各数据库^14,15认为对于大于1月龄的健康婴儿可以正常哺乳，但需监测婴儿是否偶黄疸、贫血等症状，同时禁用于G-6-PD缺失的儿童。

2.6硝基咪唑类抗菌药

目前临床常用的硝基咪唑类抗菌药有甲硝唑、替硝唑和奥硝唑，其中甲硝唑是比较经典的抗厌氧菌类药品。这类药品除了对厌氧菌有效外，治疗阴道滴虫病、肠道内和肠道外的阿米巴感染等是首选的治疗药品。这类药品哺乳期这类能否使用目前存在很多争议。通过Lactmed、Medscape、Micromedex 2.0数据库以及2002版WHO哺乳期基本药物使用推荐和2004年美国儿童协会(AAP)哺乳期母亲用药的检索，一致认为哺乳期应避免用药，针对相应的抗菌谱，可换用阿莫西林克拉维酸钾或用药期间停止哺乳，为了确保治疗结束后恢复哺乳，建议仍按照正常哺乳时间用吸奶器等方法将乳汁吸出并弃去，停药后经过5~7个药物半衰期后，药物消除达95%以上即可恢复哺乳。三个药物中，甲硝唑的药物消除半衰期最短平均8小时左右，其次为替硝唑，12.6h，消除半衰期最长的药物为奥硝唑，14h左右，建议在可选择的情况下选择半衰期最短的药品。

甲硝唑分子量小，Pka 2.6，水溶性弱，蛋白结合率低，约10%，两天的治疗剂量，M（乳汁中药物浓度）/P（母亲中的血药浓度）约为 0.99。甲硝唑哺乳期能否使用尚存在争议。临床上，甲硝唑常用于厌氧菌、阿米巴原虫、阴道滴虫等感染等的治疗。Einarson A 等¹⁶认为虽然甲硝唑相对婴儿剂量（Relative infant dose , RID）为36%，远超过10%，但很少有看到哺乳期使用甲硝唑后出现不良反应的报道。PASSMORE等人研究表明¹⁷，12位母亲接受甲硝唑，400mg，tid治疗后接受母乳喂养的婴儿未观察到出现不良反应。同时该研究指出甲硝唑虽有研究表明会导致小鼠淋巴癌细胞突变，但作用很微弱，并且相关数据并未公布，因此目前对于甲硝唑导致人类癌变的数据并不充分。而另有研究表明甲硝唑有致癌性^18,19 ，因此建议避免使用。在Micromedex2.0中对于甲硝唑哺乳期对婴儿的毒性不能排除。美国医学图书馆哺乳期用药数据库Lactmed中对于甲硝唑哺乳期的使用描述，认为母亲口服或静脉使用甲硝唑都很容易导致婴儿口腔或直肠定植念珠菌，有案例报道引起婴儿念珠性感染和腹泻20,21，对于甲硝唑局部或经阴道使用亦不推荐。综上所述，甲硝唑哺乳期用药的安全性尚无更多的新研究，但目前哺乳期用药相关的几大数据库一致认为哺乳期应避免用药。针对相应的抗菌谱，可换用阿莫西林克拉维酸钾或用药期间停止哺乳，为了确保治疗结束后恢复哺乳，建议仍按照正常哺乳时间用吸奶器等方法将乳汁吸出并弃去，停药后经过5~7个药物半衰期后，药物消除达95%以上即可恢复哺乳。

2.7 哺乳期抗菌药物使用推荐

经过以上的资料查询工作，对于哺乳期妇女，β-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类）、大环内酯类可以推荐使用，使用期间需监测婴儿是否有皮疹、胃肠道反应（腹泻、呕吐等）等不适反应，如果出现可停止哺乳或使用替代药品。氟喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类等尽量避免选用，但外用制剂在哺乳期可以推荐使用。另外如氟康唑、制霉素片和阿昔洛韦在哺乳期都属于可推荐使用范畴，见表1。

总　结

综上所述，目前哺乳期抗菌药物使用仍缺乏高质量的安全用药数据，但通过国内外权威数据库的查询，哺乳期母亲服用某些特殊药品时仍可以继续安全哺乳，某些药品在利大于弊的情况下可以短期使用，五个半衰期后可正常恢复哺乳。在抗菌药物临床实际使用过程中，若经权衡后需要使用，但说明书又未给予很好的支持，建议医师权衡利弊，充分告知风险，签署知情同意书后方可给患者使用。

参考文献：

14. https://toxnet.nlm./cgi-bin/sis/search2/f?./temp/~TUwWeV:1:FULL

15.http://202.204.190.38:8000/rwt/MICROMEDEX/http/P75YPLUNNFSYE55NMWTGK8DUN7XHK7DJN7YHGLUDN7XB/micromedex2/librarian/CS/A322B2/ND_PR/evidencexpert/ND_P/evidencexpert/DUPLICATIONSHIELDSYNC/D2073C/ND_PG/evidencexpert/ND_B/evidencexpert/ND_AppProduct/evidencexpert/ND_T/evidencexpert/PFActionId/evidencexpert.IntermediateToDocumentLink?docId=627447&contentSetId=100&title=Sulfamethoxazole%2FTrimethoprim&servicesTitle=Sulfamethoxazole%2FTrimethoprim#，WHOp10

16.Einarson A, Ho E, Koren G. Can we use metronidazole during pregnancy and breastfeeding? Putting an end to the controversy.Can Fam Physician. 2000 , 46: 1053-4

17.C. M. PASSMORE, J. C. McELNAY, E. A. RAINEY' & P. F. D'ARCY. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate.  Br. J. clin. Pharmac. 1988, 26, 45-51

18.Dobias L, Cerna M, Rossner P et al. Genotoxicity and carcinogenicity of metronidazole. Mutat Res. 1994;317:177-94.

19.Bendesky A, Menendez D, Ostrosky-Wegman P. Is metronidazole carcinogenic? Mutat Res. 2002, 511:133-44.

20.https://toxnet.nlm./cgi-bin/sis/search2/f?./temp/~RUqxwV:1:FULL

21.American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics. 2001, 108:776-89. 

作者简介