精选文献 | 肱骨大结节骨折治疗的研究进展

作者：向成浩 陈文革 杨朝晖 王诗波 唐可  明玉祥

作者单位：湖北民族学院附属民大医院关节外科

肱骨大结节骨折在临床上较常见［1］，好发于中年男性，发病率约占肱骨近端骨折的20%，常由于肩关节脱位或瞬间高能量外力所致，约10%~30%的肩关节前脱位患者合并大结节骨折或伴肩袖的损伤。肱骨大结节骨折存在一定漏诊率Ogawa等［2］指出约59%骨折移位不明显的单纯肱骨大结节骨折存在临床漏诊或误诊为肩部的其他疾病，因此其实际发病率可能高于统计数据。

一、肱骨大结节骨折损伤机制及骨折分型

肱骨大结节骨折损伤机制目前仍有一定争议［3］。肩关节前脱位时，肩胛盂或肩峰等结构的骨性阻挡，可直接作用于肱骨近端并形成撞击导致大结节骨折；也可能为肩关节前脱位发生时，附着于大结节的肩袖肌张力增加的同时对其直接产生牵拉作用，致使大结节撕脱性骨折。当然，考虑肩关节结构复杂、功能灵活，大结节骨折的发生亦可能是上述单一或多种因素所致，具体机制仍需要更详细的研究。肱骨大结节骨折是肱骨近端骨折中较为常见的类型，关于大结节骨折的分型，临床应用上普遍的主要是按照肱骨近端骨折的相关分型［3］，即Neer分型和AO分型，大结节的单纯移位骨折则属于Neer 二部分骨折和11⁃A1.2 型。近年来，Mutch等［4］通过研究后针对肱骨大结节骨折提出了新的分型，即撕脱型、压缩型和劈裂型，并就各分型相关治疗手段进行了阐述，具有临床指导意义。

二、肱骨大结节骨折的解剖学观察

肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌4部分组成，共同组成袖状结构附着于肱骨近端，其中冈上肌、冈下肌及小圆肌共同止于大结节，在维持肩关节的外展、外旋功能方面发挥重要作用，因此肱骨近端（特别是肱骨大结节）的有效解剖重建和愈合，是肩关节功能恢复的关键因素［5］。如果术中大结节不能有效解剖重建，将导致并发症发生。郭刚等［6］认为，大结节骨折块移位不明显或移位＜5.0 mm者，可采取非手术治疗；而当移位＞5.0 mm时，出现肩峰撞击的发病率明显增加，建议手术治疗。

Park等［7］指出运动员或劳动强度大、肩关节功能要求高的特殊群体，骨折移位＞3.0 mm即可引起肩峰下撞击征等不良事件发生，故仍建议进行手术干预。George［8］通过生物力学实验证实，大结节骨折块向上移位范围为0.5~1.0 cm时，在肩关节外展运动中三角肌所需肌力提高约11%，而大结节骨折块向后上方移位范围＞1.0 cm时，肩关节外展运动中三角肌所需肌力提高约29%。除移位的距离需引起重视外，大结节骨折块的移位方向也需要重视。Pauly等［9］研究表明肱骨大结节骨折块向前侧的移位相对于向外后侧移位而言，在肩关节外旋、外展时更容易出现撞击现象。

三、肱骨大结节解剖重建的临床意义

肱骨大结节的移位可造成骨折不愈合、畸形愈合等，继发出现肩峰撞击征、肩部慢性疼痛、上举无力，以及因肩袖力矩和力线的改变而导致的肩袖功能异常、肩部力量下降及形成慢性劳损。Clavert等［10］采用切开复位内固定治疗73例肱骨近端骨折患者，其中大结节重建不佳的11例患者需要二次手术，Constant肩关节功能评分平均分仅为62.3分，他们认为肱骨大结节是否进行有效解剖重建及愈合，对肩关节功能的康复情况有较直接影响，需引起足够重视。吴胜祥等［11］通过对复杂肱骨近端骨折患者采用半肩关节置换术，发现大小结节移位或愈合不良患者，在术后满意度及肩关节功能康复等方面表现欠佳，其明确指出结节是否有效复位及固定的可靠程度，对后期肩关节功能恢复有较直接影响。

四、肱骨大结节骨折内固定技术

目前肱骨大结节骨折的治疗方法及内固定术较多［1］，各种内固定方法均有各自的应用指征及相关风险，利弊各异。

（一）空心钉内固定技术

当骨折块完整、骨质情况良好时（直径＞2.0 cm），可应用空心钉或可吸收螺钉对大结节骨块进行可靠固定。席智杰等［12］应用关节镜技术对15例单纯急性大结节骨折患者采用经皮空心钉内固定治疗，经过平均15个月的随访研究，指出该固定方式在单纯急性大结节骨折的治疗中疗效肯定，且手术损伤小、利于骨性愈合等诸多优点。王光勇等［13］对83例劈裂型大结节骨折患者进行了回顾性分析，并对两种手术内固定方式进行了对比研究，发现空心钉内固定组在Constant肩关节功能评分、目测类比评分及美国肩肘外科医师评分（ASES）等方面均优于钢板螺钉内固定组（均P＜0.05），指出空心钉在劈裂型肱骨大结节骨折的手术治疗中可获得满意疗效。其操作简便，周围软组织损伤小，利于骨折愈合及肩关节功能恢复，值得推广应用，其研究结果与曹烈虎等［14］的报道类似。

螺钉内固定在使用时，需充分考虑大结节骨折块的大小面积、移位及粉碎严重程度以及骨质疏松情况等，防止置钉过程造成骨折块的进一步劈裂、移位，出现固定失败、固定强度不满意等。空心钉垫圈的放置可对局部应力进行分散、增大有效接触面积而进行加压固定，但垫圈的使用亦可增加肩峰撞击的风险［15］。

（二）张力带内固定技术

张力带内固定技术具有良好力学稳定性能，并在临床应用中获得一致认可。其在肱骨大结节骨折的内固定治疗中，可将张力转化为动力从而达到可靠的固定效果，但同时存在发生医源性肱骨外科颈骨折的风险［16］。吴京亮等［17］应用空心钉配合5# Ethibond缝线组成的张力带内固定技术治疗12例肱骨大结节骨折患者，末次随访时按照美国加利福尼亚大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节功能评分进行功能评价，总体优良率为91.7%，显示该内固定技术在大结节骨折的治疗中安全有效、手术损伤小，患者满意度高，临床疗效肯定。

虽然近年来缝线固定技术在肱骨大结节的骨折治疗中得到一定的认可，但Braunstein等［16］进行的生物力学研究证实，缝线固定技术在维持骨折复位等方面的稳定性能不及螺钉或张力带内固定且差异有统计学意义（P＜0.05）。而且对于粉碎的大结节骨折，缝线缝合固定形式可导致骨折碎块间的稳定性下降［18］，不利于患者早期进行功能康复练习。

（三）缝合锚钉内固定技术

有限切开缝合锚钉内固定方式在大结节骨折的治疗中疗效确切，且在应用于严重粉碎的大结节骨折的内固定治疗中，同样能获得满意疗效，手术操作简单。张少战等［19］采用有限切开双排锚钉内固定治疗了10例大结节骨折患者，末次随访时Constant肩关节评分平均为90.3分，UCLA肩关节功能评分平均为32.2分，该内固定方式在大结节骨折的治疗中疗效较肯定，且关节镜微创技术的应用可进一步提高手术治疗的总体优越性，值得临床推广，这与胡培植等［20］得出的结论类似。缝合锚钉固定已逐渐被公认为修复损伤肩袖、维持大结节复位固定的有效手段，其体积小，可完全置入肱骨近端皮质骨内，组织兼容性好，对周围组织无明显激惹，且可避免内固定取出造成的二次手术伤害。Lin等［21］研究在肱骨大结节的手术治疗中，锚钉的生物力学稳定性明显优于单纯使用螺钉或空心钉，且操作简单。Baum等［22］认为双排锚钉桥式缝合固定对损伤肩袖的缝合修复，其足印区覆盖较完全，可相应增加肩袖的附着和接触面积，促进损伤肩袖的修复及功能的恢复。双排锚钉可起到分散应力分布作用，在生物力学稳定性方面的研究表明，其较单排锚钉固定具有稳定性增加、固定牢靠等优点［23］。

缝合锚钉内固定亦存在相应弊端，譬如缝线断裂、钉孔破坏以及固定失效等。Barber等［24］指出锚钉缝线在固定中不可避免存在对肩袖的切割效应，亦是导致固定失效的重要因素。徐圣康等［25］通过研究发现，缝合锚钉固定技术在应用于骨质疏松的人群时因锚钉拔出的风险相对较高，故在处理时需谨慎。

（四）接骨板内固定技术

目前，关于肱骨近端接骨板的系列生物力学研究已充分证实了其良好的固定优势［26］，但由于其体积相对较大，解剖型设计导致其近排螺钉孔距离钢板近端边缘较远，故在有效固定大结节骨折块的同时，难免因放置位置偏高而出现撞击肩峰等风险。颜廷鑫等［27］亦指出应用接骨板进行手术复位内固定时，应充分考虑其体积相对较大，在放置中容易造成周围软组织的二次损害，破坏局部血供，导致患者肩袖医源性损伤。

为了解决上述问题，临床上通过对大结节骨折的特点和解剖学观察、内固定物生物力学特性等方面进行了分析研究，提出了颇为新颖的内固定方式和理念，并获得了满意疗效。例如，唐小松等［28］应用修剪、塑形的跟骨钢板内固定治疗31例大结节骨折患者，经平均为18.7个月随访观察，获得满意疗效，提出该钢板外形设计可最大程度覆盖骨折区域，避免对钢板下软组织的直接压应力，对肩袖的血供损害程度小于经关节镜双排锚钉桥式固定，其多孔设计允许更多螺钉进行把持固定，亦可作为肩袖修复后固定用缝合孔，体积小且较薄，可进一步降低肩峰下撞击风险。

秦虎等［29］应用星型钢板并结合小切口手术治疗17例肱骨大结节骨折患者，末次随访时Constant肩关节评分平均为96.2分，显示该新型钢板在单纯大结节骨折的手术治疗中具有损伤小、应力分散等优点，其生物力学设计可最大程度避免以往依靠单点应力的把持固定，且周缘棘齿状结构可防止对周围软组织的机械性压迫，有利于骨折愈合，亦适用于大结节粉碎严重及合并骨质疏松的患者，术后允许肩关节早期康复练习，值得临床推广及应用。徐云钦等［30］研究提出，微型钢板不仅能在单纯大结节骨折的治疗中达到满意固定效果，对粉碎严重的大结节骨折亦能满足复位及有效固定需要，其体积相对较小，可很大程度避免肩峰下撞击风险，后期肩关节功能康复情况理想。但由于该内固定材料体积相对单薄，故待骨性愈合后需尽早取出，防止断裂等风险。

综上所述，关于肱骨大结节解剖的重要性、在内固定术后及骨性愈合后的生物力学作用已逐渐被骨科同仁所重视。而目前肱骨大结节骨折的内固定方式颇多、发展迅速，且利弊各异，骨科医生在治疗方案的选择上，应进行谨慎的方案制定和风险评估，最终手术方式的确定，需对大结节骨折的移位情况、骨质情况、骨折块粉碎严重程度、是否存在肩袖损伤或合并肩关节的脱位、患者一般情况等诸多因素进行评估及分析，辅以术后积极有效的功能康复宣教和循序渐进的功能练习，以期最大程度改善肩关节功能，提高患者生活质量。