国医经典解读第五讲：柴胡加龙骨牡蛎汤中医的精神镇静剂

中医缘的图书馆 2017-10-31

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对于现代医学来讲，癫痫、癫狂、焦虑症、癔病、神经官能症、恐惧症、精神分裂症、精神抑郁症等等精神性疾病绝对都是束手无策的疾病，然而在2000多年前经方里就隐藏着治疗的智慧！

《伤寒论》：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”体现了和解少阳兼镇静安神的治法，“合病”是指二、三经同时发病，柴胡加龙骨牡蛎汤证则是先病在太阳，而后波及少阳、阳明，兼见心神浮越、水饮内停的证情，以柴胡加龙骨牡蛎汤三阳并治，兼重镇安神和通利小便。

条文解读：

“一身尽重，不可转侧者”是代表什么？

在仲景书中关于“不可转侧”的条文有数处，其中两条曰：“肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得转侧，食则吐而汗出也”（《金匮要略》十一篇5条）；“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通”（《金匮要略》十四篇14条）。在以上两条文中，均出现不能转侧的证候，是肝病的独特表现，是由于少阳经受阻，不通则痛而致不能转侧。因此“不可转侧”应是小柴胡汤治疗的证候。 再参看《伤寒论》219条：“三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿……”这条文首先指出三阳合病的证候，其中的“身重，难以转侧”，正与柴胡加龙骨牡蛎汤证的“一身尽重，不可转侧者”一致，两者亦出现“谵语”，而这条文出现遗尿，

胸满烦惊，小便不利

少阳病胸胁苦满而不去，心下部有抵抗或自觉膨满，脐上动悸，因腹主动脉跳动亢进所致之腹部上冲感，热邪增长，而且烦而且惊，前面我们讲了少阳证是不能用下法的。前面我们讲过“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”。吐下以后就容易出现悸和惊。心烦，睡不好觉，注意力不集中；惊恐，做恶梦，心慌心悸；胸闷，气透不过来；这些都是精神方面的问题，伤了正气又停了水饮，出现了精神神经症状。

另外，胃虚了，那么邪热之气都往胃上面跑，所以这个水也能上不下，小便不利；胃气不和了，一身尽重，这个水往上，不往下走，一身都沉，说明少阳三焦不利。少阳三焦一通畅了之后啊，上焦通畅胸闷缓解，中焦通畅胃和安宁；下焦通畅，大小便通畅。（小便不利注：小便量减少、排尿困难或小便完全闭塞不通。因阴虚、发热、大汗、吐泻、失血等导致化源不足、或肺气失宣、脾虚不运、肾关不利、三焦决渎失常等导致水湿失运、或肺热气壅、热结膀胱、气机瘀滞、瘀腐阻塞水道、肾元虚衰、胞转等导致尿蓄膀胱，均可导致小便不利）。因为气机不利水饮内停而出现小便不利，加茯苓以治之。

心烦谵zhān语脏腑运作的什么机制？

“伤寒，脉弦细，头痛，发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈，胃不和，烦而悸”。说明问题在哪里？不管是发汗，还是吐下伤了胃，伤了胃就容易出现什么问题呢？烦惊谵语，，出现谵语，神志不清，胡言乱语之意，这是什么原因造成的？少阳证为什么不能吐下发汗呢？伤了胃就有个毛病，出现胃虚，停痰生饮，那么肝胆经的这个火啊，肝木胆木本身就容易克脾犯胃，胃一虚，它抑制了，容易造成胃里面的痰浊变得黏稠，这种痰火风火上逆，本身火性上炎，痰火上逆扰心，就会出现心烦，出现惊恐惊悸说胡话，痰浊上蒙心窍，扰心出现心烦谵语，热到里头了所以就说胡话了，胃中燥则谵语。因此加大黄以治之，

方剂：

柴胡4两，龙骨1两半，黄芩1两半，生姜（切)1两半，铅丹1两半，人参1两半，桂枝（去皮)1两半，茯苓1两半，半夏2合半（洗)，大黄2两，牡蛎1两半（熬)，大枣6枚（擘)。

从构成本方的药证来分析，不难发现，本方证实为小柴胡去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎和铅丹。

解方：

用柴胡为君，以通表里之邪而除胸满，心烦；柴胡性味轻清，舒畅气机而除胸中烦满，又清宣郁结，疏散气滞，使肝气条达而气机枢转。

柴胡配大黄，即便是舌淡红，舌苔薄白者亦可用。方中柴胡配大黄旨在除肝胆邪热、惊痰，《本经》云柴胡、大黄“推陈致新”；

半夏、生姜化痰化饮；

以人参、生姜、大枣健脾护胃，通其津液，养心阴胃阴；

龙骨、牡蛎收敛神气，敛肝之阴，潜熄风阳，且固肾之精，敛相火以安神。

茯苓以利小便而行津液；

大黄以逐胃热、止谵语；

人参、炙干草助阳明之正气，即所以益心虚也；

加桂枝以行阳气，合柴胡以散表邪而解身重。

铅丹的运用：

你看它的组方最大的关键是铅丹，四氧化三铅，这个药有几个大的特效，在这里面主要是泻火降火，有镇静、安神的效果。第二个，它可以坠痰，少量它可以止吐，大量用就可以涌吐黏痰黏涎。第三个它有杀虫作用。很重要的一个作用是镇静安神。对精神狂躁的病人、焦虑烦躁的病人有特效。

　　这个药是关键的药，用和不用两重天。它用多大的量呢？用的是1.5两，如果按小量来说大致就是4.5克，但是古人也有用到1.5克的也有用到9克左右，但是如果没有到了癫和狂的程度，用其他的如生铁落也有效果，有高血压的有冠心病的、有焦虑的有癫痫的，还有就是心律失常的，这个方子都很好用。只要符合肝胆郁火夹痰浊扰心上扰的都有特效，你只要以这个为辨证要点，大便结不结不作为主要辨证要点，不一定出现阳明证，以精神神经症状为主，有阳证痰火的都管用。关键是用铅丹，少点是用1.5克，我一般是用3克；

　　铅丹的替代品

金戒指还有生铁落、珍珠母只有镇静效果，没有坠痰作用，痰是本病很重要的要素，这里面有半夏生姜化痰、龙骨牡蛎化痰宁心，但是核心的药是铅丹，但是很多医生，没有经验嘛，就会把这个药去掉。如果没有精神症状的人去了也不会有太大的差别。

我的体会如果是用常山也可以，也有很好的坠痰作用，这里面主要的是截痰，截痰才能断病根，截不了痰断不了病根儿。稳妥之下可用磁石、生铁落或代赭石代替。一般铅丹入煎剂，用布包煎，可以防止它有少量的沉淀物喝进去，防止铅中毒。煎剂并没有溶出多少的铅。

　这个方主要是铅丹和大黄，大黄后下，泻的力量很强，泄痰泻火，起到一个镇定的作用。另外大黄和铅丹放在一起，还有一个好处，就是不容易大便秘结。另外少量的铅，吸收进去，它也有排铅的作用，所以不必顾虑他会不会铅中毒。

张仲景把铅丹和大黄配在一起，大黄本身就有一种去铅的作用。既发挥了大黄的作用，降颅压降血压、降痰火，降火的作用，同时也防止吸收少量的铅丹，他就不会中毒。这个方子对于儿科，小儿患有抽动秽语综合征的，效果特别好。多半是什么情况呢？感冒之后没有好，伤了胃，胃虚停痰；肝木是风火之脏嘛，肝胆的风火把痰搅上去，出现癫和痫的问题。西医认为是脑子的异常放电。这多半是肝风造成的，肝风夹痰上去了，所以他不老发，定时而发，这都是说明肝胆病变的问题。

方证：

1．柴胡证：胸胁苦满小柴胡汤七大主症。

2．精神-神经症状：失眠嗜睡；焦虑抑郁，脐腹动悸；易惊、梦魇、多梦等。

3．舌质红，舌苔厚黄腻，脉弦硬或弦滑饱满有力或弦长而滞。（脉弦的意思是，手指摸到的脉搏，就像按到两端拉直的琴弦，像紧绷的琴弦拨动一样，而且有一定的劲度和急促感，指尖有硬绷绷的感觉，这种脉多主肝气，肝阳为病，生理上多提示此人情绪较急躁，脾气较大，胆火抑郁；胃溃疡的胃痛，若脉弦细而濡，为湿温初起，邪阻气分之候。若脉弦而数，多为热郁少阳，胆火炽盛之象。若弦而滑，则多为温病夹痰之象。脉弦劲而数，则主热邪亢盛，肝风内动之象。另外要注意的是，在春天，正常人的脉象也多弦。在病理上多提示患者有痛症、肝病、痰饮或疟疾。血管壁平滑肌紧张度增高；或有动脉(桡动脉)粥样硬化，致脉搏呈现平直而有力的脉象。）

纵观《伤寒论》，病机复杂时，涉及两经以上病证，仲景每以合方使用，柴胡加龙骨牡蛎汤是小柴胡汤、大柴胡汤、桂枝加龙骨牡蛎汤合成化裁而来，具有理肝、健脾、化饮、调阴阳、调胆胃、助升降、和肝胆、镇惊止悸之功效。

柴胡加龙牡汤是中医的精神神经的镇静剂，广泛应用于精神症状如“烦惊”“谵语”，扩展开来就很多了，躯体症状“胸满”“小便不利”“一身尽重，不可转侧”，就包括了现代医学神经系统、循环系统部分疾病以及大部分精神疾病的临床表现。

只要具备“胸满烦惊”这一主证，肝胆经的风火夹痰浊上扰，肝阳上亢、气郁血虚、肝阴不足，肝肾阴虚、风阳上扰、心神不宁、心肾不交、所引起的头痛、眩晕、心悸、耳鸣、耳聋、不寐、多汗、自汗、盗汗、遗精、遗尿、小儿夜啼、妇科崩漏带下、更年期综合症、癫痫、癫狂、心率失常、冠心病，高血压、失眠、焦虑症，癔病、神经官能症、恐惧症、精神分裂症、精神抑郁症、神经衰弱、神经性心悸、自主神经功能异常、老年性痴呆、帕金森综合征、小儿舞蹈病、梅尼埃综合征（眩晕）、内耳动脉硬化症（耳聋、耳鸣）、斑秃（肝阳亢脱发）、甲状腺功能亢进、失眠、遗精，心脏病频发，心律失常或早搏，冠心病，失眠焦虑症，小孩抽动秽语综合征等病，均可以此为基本方，随证加减治疗，可获良效。

现代应用分析：

1、癫痫

因惊恐而患癫痫。发作时惊叫，四肢抽搐，口吐白沫，汗出。胸胁发满，夜睡呓语不休，且乱梦纷纭，精神不安，大便不爽。视其神情呆滞，面色发青，舌质红，舌苔黄白相兼，脉沉弦（柴胡体脉！）。

2 、对于以“心悸”为主证的心脏神经官能症有镇静作用（包括神经衰弱、癔病、神经性心悸亢进、自主神经功能异常等，皆谓神经症）

癔病又称癔症或歇期底里，是精神病神经症的一种类型，其发病年龄多在16-30岁之间，以女姓多见。急剧的或持久的精神紧张刺激常是发病的重要原因，如惊恐、悔恨、忧虑等，尤其是愤怒和悲哀等不能表达时更容易发生。

这些患者突然出现呼吸困难而心中动悸，随即感觉心跳欲上，心胸、心下紧迫，颜面苍白，大吵大闹，此后每日仍反复发作，1日发作多次。眩晕且头昏眼花，足冷，手颤。舌无苔，脉弦紧有力（柴胡体脉！），腹诊：左右两季肋下，尤以右侧有抵抗与压迫感，按之不适。（这种腹证乃腹主动脉搏动异常亢进所致，与脉弦紧有力、心中动悸、失眠亢奋等意义相同，都是自主神经兴奋的结果）。此即胸满、烦、惊之证。

3、男子失精，女子梦交

男子遗精，临床多见矣。女性虽无精可遗，然有津可泄。时间一长，患者体倦无力，头晕嗜卧，五心烦热，善怒多疑，乡人愚昧，谓狐狸精作祟，求神祈巫，毫无应验，体形日瘦，容貌日憔。舌诊，红瘦少津。诊其脉，弦长细数。肝旺脾弱，阴阳失和，肝热则火淫于外，魂不内守，故多淫梦失精。

桂枝加龙骨牡蛎汤主治男子失精，女子梦交。既可调肝理脾，又可调和阴阳，治疗生殖系统疾病亦可获良效。男子多见早泄、遗精等，医家每以补肾治之，大都以滋阴补肾方调理，若效果不佳，本方调理，定获奇效；足厥阴肝经环阴器，抵小腹，病入厥阴，肝失条达，气机不利，往往阴阳失调，产生早泄、遗精等症，故此类病证属虚实夹杂、肝脾失调、阴阳失和，用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗每获良效。加黄柏10g去相火、五味子20克收敛封藏；

4、绝经期综合征

女子在中、暮年时期，由于人事环境复杂，多肝气郁结，肝阳亢旺。肝木为病，多及脾土，终致肝旺脾弱，阴阳失和。故调肝脾、和阴阳为治疗本病之大法。临床多见月经紊乱，精神抑郁，两胁胀痛，头晕目眩，性情烦躁，烘热，自汗出，浑身不适。用柴胡加龙骨牡蛎汤加生地30g 元参15g 麦冬15g 乌梅30g 白芍15g滋阴收敛；

5、帕金森氏综合征，

高血压、动脉硬化史，两手颤抖，走路不稳，患者两手呈有节律之细震颤，走路呈慌张病态，头部前倾，摇摆不止。胸部闷胀，烦躁口苦，小便黄赤。舌微红，苔边白中黄，脉弦劲。证属阴虚阳亢，郁怒化火，火盛生风，风火相煽，无神失主，筋脉失约所致。西医诊断为帕金森氏综合征。

可能传统中医用活血化瘀，祛痰，平肝熄风等效果并不理想。通过破译张仲景伤寒论条文“胸满烦惊......一身尽重，不可转侧”认为正好符合帕金森的表现，所以就用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗，方证相应，疗效在即。予本方加蜈蚣2条，麻黄15克；蜈蚣息风镇痉，功毒散结，通络止痛；加麻黄，对于肌肉跳动，反应迟钝有效，有类似美多巴的作用。