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郑峰，男，主任医师，副教授，硕士生导师，1987年毕业于福建中医学院，现任福建中医药大学第一临床医学院心病科副主任，兼全科医学科主任。从事内科临床、教学、科研工作近二十四年，对各种心血管急症及冠心病、高血压、低血压、血脂异常、动脉硬化、心力衰竭等疾病的诊治有丰富经验。 赵某某 40岁 女 初诊：2016.07.20 主诉：夜寐欠安数月余。 现症见：夜寐欠安，多梦易醒，烦躁易怒，呼吸深长，口干口苦，时觉乏力，二便尚调，舌质暗红，苔白腻，脉弦。 处方：干竹茹15g，枳壳9g，陈皮6g，法半夏6g，茯苓15g，黄连6g，北柴胡9g，首乌藤15g，蜜酸枣仁15g，远志5g，佛手15g，甘草3g 日一剂，水煎服，共七剂。   不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。《内经》称不寐为“不得卧”、“目不瞑”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所得。不寐成因主要为饮食不节，劳逸失调，或郁怒伤肝，导致肝气郁结化火，邪火扰动心神，故病位主要在心，但与肝、脾、肾密切相关。本病病机总属阳盛阴衰，阴阳失交，故治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为主。 《素问·灵兰秘典论》说：“凡十一脏取决于胆也” 。胆为中正之官，主决断，能调节情志以防御不良的精神刺激，维持气血的正常运行，保证脏腑的协调关系。胆气壮则决断出，十一脏安；胆气怯则不能决断，十一脏不宁。若胆气亏虚，疏泄失常，影响对食物的消化吸收，心失奉养则失眠。胆为清净之府，喜温和而主生发。失常则木郁不达，胃气不和，进而化热生痰。肝胆气机郁结，脾胃升降失序，木郁化火。土壅湿聚，是为酿痰化热之源，痰与火热合邪，扰动心神，遂致失眠。胆喜清静，不耐邪扰，若外邪入侵，或饮食情志失调，邪客于胆，使胆气郁滞，而失清静，致肝脏疏泄不利，气血运行不畅，神气失常而失眠；或胆郁痰扰，心神不安而失眠。而温胆汤有清肃胆气，和顺胃腑，理气化痰，升清降浊的功能。方中无峻补攻伐之品，而是平和中正之剂，化痰而不燥，清热而不寒，调理人身阴阳、气血、脏腑的功能，恢复胆中正温和之性。 结合辨证，治以清化痰热，和中安神之法，方用黄连温胆汤加减。方中法半夏配干竹茹，法半夏燥湿化痰，和胃降逆，干竹茹清胆和胃，止呕除烦，两药相合，一温一凉，化痰清热兼顾。治痰须治气，气顺则痰消，故佐以陈皮、枳壳，理气化痰。痰之成，本在脾，茯苓健脾利湿，以治生痰之源。因其热象较著，故加黄连以清中焦、上焦之火。北柴胡、佛手疏肝解郁，理气和中。首乌藤养血、蜜酸枣仁宁心、远志祛痰，三药均入心经，共奏安神之功。  思考 1.因为现代快节奏的社会环境，日常工作、学习和生活中长期情绪紧张，精神压力加大，使一些人思虑气结，久则伤脾，脾虚不能化湿，则生痰湿，又因平素饮食不节，恣食肥甘醇酒厚味，以致宿食停滞，酿成痰热，扰动心神而致心神不安，神不安则不眠。温胆汤则适用于这类因肝胆气郁，胆胃失和所致的失眠。 2.李中梓曾提出“不寐之故，大约有五：一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。”这些病理因素的产生与情志、饮食、劳逸等因素密切相关，在日常生活中找出并避免这些问题，可以改善睡眠。如一些人有吃夜宵的习惯，宿食停滞，酿生痰热，上扰心神而不得安寐。这种情况只要改掉不良的饮食习惯，就能相应的改善睡眠。 |
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