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一、事故过程描述 2011年11月23日夜班，由某设计院总承包的XX洗煤厂建设项目进行带负荷调试，当班安排某学校实习学生赵某看护239原煤转载胶带机，凌晨2时55分左右，赵某用铁锹清理机尾洒落的积煤时，不小心将铁锹卷入机尾滚筒，赵某从机尾滚筒的右侧跑到左侧去拽铁锹时，被运行的胶带带入机尾滚筒与胶带之间，胶带机防跑偏保护装置动作、胶带机停机。调度员发现239胶带机停机后立即安排人员去现场查看，发现赵某被卷入机尾滚筒与胶带之间，抢救人员立即割断胶带、拆下滚筒后将其从滚筒下救出，已确认死亡。 二、事故分析 1 机的方面 （1）设备安全防护装置 【事故中暴露出的问题】 按总承包技术协议要求，239胶带机全程设安全防护装置，旋转部位设防护罩。实际上没有全程设安全防护装置，机尾防护网间隙过大，人员可进入旋转部位。存在安全设施不完善等诸多安全隐患。 【对照分析】 ①胶带机机头、机尾、驱动部位、改向滚筒、联轴器、液力耦合器、拉紧装置等位置及其它可能造成人员伤害的部位，是否按要求设置安全防护装置？ ②防护网罩的间隙是否过大?是否与安全距离相适应？ ③防护网罩是否将所有危险部位全部防护到位？ ④防护网罩的固定是否牢固？ ⑤防护网罩是否容易缠绕衣服？ ⑥人员是否可轻易触及到危险部位等？ ⑦胶带机还存在哪些安全隐患？ ⑧其它设备还存在哪些隐患？ （2）设备保护装置 【事故中暴露出的问题】 ①胶带机防跑偏保护装置动作、胶带机停机； ②总承包技术协议的约定：发生事故的239胶带输送机保护齐全，实际缺少防撕裂保护装置； ③设备防护、保护不完善、不可靠。 【对照分析】 ①除胶带机防跑偏保护装置外，是否装设了紧急拉绳开关、防撕裂保护装置、堵料开关、打滑保护装置、起机电笛等？ ②各种胶带机保护装置是否动作灵敏、可靠有效？ ③主要生产现场是否装设了工业电视监控系统？ 2 人的方面 【事故中暴露出的问题】 赵某违反《选煤厂安全规程》11.1.4条中“清理托辊、机头、机尾滚筒时，必须执行停电挂牌制度”的有关规定，未停止胶带机，强行拽铁锹，致使本人被卷入机尾滚筒。带负荷调试期间，存在安全设施不完善等诸多安全隐患。 【对照分析】 ①我们对《选煤厂安全规程》的规定内容是否熟悉？ ②在我们的作业中是否存在违章作业现象？ ③是否认识到违章作业的风险后果？ ④是否会正确处理设备故障及作业中出现的异常情况？ ⑤对现场存在的安全隐患是否已经发现？ 3 管理方面 （1）危险源辨识 【事故中暴露出的问题】 危险源辨识不清。 【对照分析】 ①作业前是否进行了危险源辨识？ ②会不会进行危险源辨识？ ③是怎么进行危险源辨识的？ ④危险源辨识是否全员参与？ ⑤是否进行了风险评估？ ⑥是否制定了管理标准、管理措施？ ⑦管理措施是否真正进行了落实？ （2）本安管理体系 【事故中暴露出的问题】 ①本安体系建设推进工作不扎实。 ②安全管理体系不健全，安全管理机构和人员不全。 【对照分析】 ①风险预控管理是否覆盖到所有人员、所有设备、所有环境、所有现场？ ②在承包项目工程中，是否开展本安管理？ ③本安管理组织机构为什么不健全、人员为什么不到位？ （3）领导安全意识 【事故中暴露出的问题】 ①安全意识淡薄，领导重视不够。 ②洗煤厂联合试运转预验收领导小组地面组负责洗煤厂验收，验收工作不严、不细、不实，11月22日验收，23日就发生事故。 ③建设工程管理部负有建设管理责任。 ④监理公司负有监理不到位责任。 ⑤胶带输送机没有全程设安全防护装置，且机尾防护网不合格，间隙过大。 【对照分析】 ①是否制定了调试运行方案？ ②方案中是否明确了安全技术措施？ ③试运行组织安排是否合理？ ④是否制定了试运行应急预案？ ⑤试运行前是否进行过危险源辨识？ ⑥试运行前是否进行过事故预想、风险预控？ ⑦选煤厂、设计院、学校是否签订安全管理协议？是否存在互相推诿扯皮现象？ ⑧是否有验收标准，是否按标准进行了验收？现场缺少安全防护装置、有的安全防护装置不合格，是怎么通过验收的？ ⑨建设方如何开展现场管理的？ ⑩监理方如何开展建设工程质量把关的？ （4）安全培训教育 【事故中暴露出的问题】 安全培训不到位，岗位技能培训针对性不强，走过场。 【对照分析】 ①是否组织过全员安全培训教育？ ②试运前是否组织进行针对试运转的专门安全培训教育？ ③是否进行典型事故案例教育？ ④安全培训教育是否针对现场实际、设备实际、作业实际等进行？ ⑤有无进行现场教育？ ⑥安全培训教育后的考试是否采取闭卷形式？成绩是否真实？ ⑦通过安全培训教育，作业人员的安全意识、安全技能是否提高？ ⑧作业规程的基本内容、危险源及安全防范措施是否全面准确掌握？ ⑨通过安全培训教育，是否掌握基本技能、能否胜任岗位？ （5）组织安排 【事故中暴露出的问题】 洗煤厂未执行有效的师带徒制度，安排实操经验不足、缺乏设备运行过程中随机问题处置能力的实习生单人值岗。 【对照分析】 ①是否也存在实习生及其他不具备岗位技能的人员安排单独上岗的现象？ ②作业人员是否配备不足，存在凑人顶岗的情况？ ③有无师带徒制度？ ④在实际工作中是否执行师带徒制度？ （6）管理制度 【事故中暴露出的问题】 管理制度不完善。 【对照分析】 ①安全生产责任制是否建立、健全？ ②本安管理考核办法及相关制度。 ③外委施工安全管理办法。 ④外来人员管理制度。 ⑤安全监督检查及隐患整改制度。 ⑥安全培训教育制度。 ⑦人员不安全行为管理制度。 ⑧生产安全事故应急救援预案。 ⑨生产建设项目联合试运行方案及安全措施。 ⑩生产安全事故报告和调查处理制度。 ⑪有无师带徒制度。 ⑫安全风险抵押金制度。 （7）生产组织 【事故中暴露出的问题】 洗煤厂调度室主任王某对本次事故负有生产指挥不到位的责任。 【对照分析】 ①不具备生产运行条件，为什么要带料运行？ ②为什么要安排在夜间组织调试？ ③验收中提出的问题未予整改消缺，为什么安排运行？ ④调度指挥中心对现场情况是否了解和全面掌握？ （8）班组建设 【事故中暴露出的问题】 事故发生班当班班长李某对本次事故负有直接管理责任，撤销班长职务。 【对照分析】 ①班长对运行工作安排有无失误？ ②有无召开班前会、班前会上是否进行了危险源辨识、对工作任务是否交代清楚、对安全措施是否进行强调落实？ ③是否开展安全联保互助活动？ ④班长是否开展现场安全巡查？ ⑤我们的班组长从这起事故中应该受到哪些启示? （9）业务保安 【事故中暴露出的问题】 ①职能管理部门业务保安责任不落实，监督检查不到位。 ②洗煤厂调度室主任王某对本次事故负有生产指挥不到位的责任。 ③洗煤厂技术室主任方某对本次事故负有安全管理及人员培训不到位的责任。 【对照分析】 ①建设工程管理部是怎么开展工程管理的？ ②安全监察部门是如何开展现场安全检查的？ ③人力资源部是怎么开展三级教育的？如何分配员工上岗的？ ④调度指挥中心是怎么组织安排生产的？ 4 防范措施 一是要加大员工安全教育和技能培训力度，不断提高培训质量，进一步增强员工安全意识、自主保安能力和操作技能。认真落实师带徒制度，并签订师带徒安全责任书。 二是对调试中暴露出来的问题和隐患进行认真地梳理，对照标准逐条整改，同时对照选煤厂安全规程和本安体系相关标准对现场进行隐患排查和危险源辨识工作，达不到安全生产条件不准生产。 三是严格贯彻落实各项规章制度，进一步完善“两程一制”，杜绝违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的现象发生。对不安全行为人员一律按照相关管理办法和规定进行严肃处理。 四是大力推进本安体系建设，全面提高安全生产水平，在全厂范围内开展危险源辨识和评估工作，制定相应的管理标准和管理措施，组织员工进行贯彻学习，并严格落实到生产现场，切实杜绝各类安全事故的发生。 五是立即在全集团洗煤厂开展安全大检查，严格隐患排查整改，严格落实安全责任制，严格岗位培训。 【对照分析】 ①以上安全防范措施是否针对造成事故的全部原因而提出？还有哪些不足？比如安全生产责任落实、工程管理、外委施工单位管理、机电设备管理、现场管理、劳动组织等等。 ②这些安全防范措施对我们有哪些指导意义？ ③对照这起事故，分析在我们的管理中存在哪些问题、有哪些漏洞？ ④为了防范类似事故的重复发生，结合我们的生产实际，应制定哪些防范措施？ |
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