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微创外科这一概念最初实现于腹腔镜胆囊切除术。经历了跨世纪的变迁，微创外科以其对疾病诊断与治疗的特殊优势，使传统外科发生着深刻的技术革命，成为目前外科界的重要发展方向。 1 腹腔镜胆囊切除术的兴起 1987 年法国Mouret 施行了世界首例腹腔镜胆囊切除术后， 法国Dubois 将36 例腹腔镜胆囊切除术在美国的SAGES 会议上作了报道， 轰动外科界。此后，法国Perrisat、英国Cuschieri、美国Makeman、Saye、Beri、Reddick 和Olsen 相继开展了腹腔镜胆囊切除术。微创手术在普通外科得到迅速发展。1990 年日本山川达郎、中国台湾黄清水、印度Udwadia 先后开展腹腔镜胆囊切除术。1991 年1 月29 日，中国香港威尔斯亲王医院钟尚志于广州施行了中国内陆首例腹腔镜胆囊切除术。1991 年2 月19 日，云南曲靖市第二人民医院荀祖武独立施行中国内陆首例腹腔镜胆囊切除术，黄志强、张圣道等实地考察后在《中华外科杂志》发表文章认可了此术式。同年，北京、昆明、上海、广州、成都相继开展了腹腔镜胆囊切除术。从此，我国腹腔镜外科手术开始蓬勃发展，并保持着与国际同步的发展水平。 2 腹腔镜手术的发展 笔者于1989 年底在法国开始施行腹腔镜手术，经历并见证了国内外腹腔镜手术的发展历程。国外刚开始开展腹腔镜手术时，外科医师对此并不太热情，就像对众多的内镜手术一样，更多的是好奇。国内腹腔镜手术最初是以胆囊切除术为主，其他手术主要是急腹症探查术、疝修补术、阑尾切除术等。在普通外科带领下逐渐推广到妇产科、胸外科、泌尿外科、小儿外科。当时由于条件限制及各种原因， 腹腔镜手术存在争议，胆囊手术并发症也较常见，部分甚至为严重并发症，这成为阻碍腹腔镜手术进一步发展的原因。 20 世纪90 年代，腹腔镜手术广泛开展，良性病变的切除、功能性疾病的修复成为当时微创手术主流方向，恶性肿瘤手术也开始被关注与尝试。从腹腔镜到腔镜，再到微创名称的演变，显示出微创手术深度与广度的不断发展。1993 年笔者团队开展了中国内陆首例腹腔镜乙状结肠癌根治术。1995 年第二军医大学附属长海医院完成了中国内陆首例腹腔镜胃大部切除术，其余各类手术相继开展。1996 年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组成立，成员以胆道外科医师为主，首任组长为刘国礼教授。2000 年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组在嘉峪关举办了首届全国腹腔镜与内镜外科新技术新手术研讨会，会议有各类腹腔镜与内镜外科手术演示，对推动腹腔镜外科在全国范围内的应用起了极大作用。 1997 年超声刀首次进入中国后，腹腔镜手术开始在胃肠手术方面发展，特别是为之后进入肿瘤手术领域奠定了基础。21 世纪，随着设备与器械的不断改进，腹腔镜手术进入精准外科时代，腹腔镜肝胆手术有了突飞猛进的发展。超声刀的普及使零出血手术成为可能，特别是胃肠肿瘤方面取得的突破，成为继胆囊切除术后又一个腹腔镜外科发展的重点领域。腹腔镜消化系统手术从规则性切除到规范性手术、精准化切除方向过渡，与开腹手术同步发展。同时，某些腹腔镜器械如超声刀和腹腔镜切割缝合器，以及某些腹腔镜理念如精准解剖、中间入路解剖等都被借鉴到开腹手术中。这种腹腔镜手术对开腹手术的反哺作用，更增加了普通外科各亚专业医师学习腹腔镜手术的热情，推动了整个微创外科的进一步发展。故专业化的发展对微创手术在我国的发展起到了扭转乾坤的作用。2008 年在中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组的支持下大中华结直肠腔镜外科学院成立，系统化、规范化推广培训微创结直肠手术，此后类似的腹腔镜外科学院相继成立，大大促进了微创手术在我国的发展。 3 微创新技术的出现 时至今日，以超声刀为代表的各种新一代能量平台的应用，使腹腔镜下各类手术的解剖、游离与止血技术更加游刃有余。高清、超高清的腹腔镜显示和录像设备，乃至新一代3D 腹腔镜的应用，使腹腔镜下的精细解剖、功能保留成为可能，并推动整个普通外科领域朝着“外科微创化、微创功能化、手术精准化”的方向发展。腹腔镜手术的升级版——机器人手术也适时在我国开展， 减孔、单孔、迷你、针型、经自然腔道等手术在我国得到尝试与应用。至此，微创外科在我国的发展已从20 年前的“星星之火”之态，发展到今日的“可以燎原”之势。2009 年在厦门举办的第九届亚太地区内镜外科会议奠定了我国在亚洲的领先地位。2012 年在墨西哥举办的世界内镜外科联盟理事会上， 中国又成功获得了2016 年世界内镜外科大会的主办权。这是展示我国腹腔镜与内镜外科手术成果的极好机会。 4 思考与展望 然而在欣喜看到进步的同时，亦当冷静反思不足。尽管全国各地均已开展腹腔镜手术，但由于我国幅员广阔，各地经济发展水平参差不齐，因此，腹腔镜外科的发展水平也不均衡。一方面，一些医院已经开展了腹腔镜胰十二指肠手术、3D 腹腔镜手术和机器人手术；而一些医院正在起步开展腹腔镜胆囊手术。另一方面，各专科的微创化水平亦存在差异，一些手术如腹腔镜胆囊手术已成为金标准手术，腹腔镜结直肠手术亦已获得广大专科医师的认同和接受；而有些手术如腹腔镜胰十二指肠手术、腹腔镜治疗2 型糖尿病手术等仍有待更多循证医学证据的支持。因此，我们应当认清形势，客观评价微创外科的发展方向，分区域、分层次进行推广和发展，这可能更适应目前我国微创外科领域的实际情况。 5 结语 曾子曰：吾日三省吾身。现代外科在我国一百年的风雨历程，更值得我们沉下心来总结过去，正视现在，思考未来。微创外科作为现代外科大家族中的后起之秀，在追求创新的同时，我们亦应当重视传承经典，把握质量，方能在新形势下的前进之路中辨明方向，去伪存真，缔造我国微创外科更加美好的未来。 |
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