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周唯 （ 山东中医药大学山东济南250014 ） 《伤寒论》以三阴三阳作为纲领，将外感疾病分为太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病六大类，创立了六经辨证，论述疾病发生发展变化的一般规律。而三阴三阳乃由一阴一阳衍化而来。《素问·至真要大论》曰：“愿闻阴阳之三也何谓？歧伯曰：气有多少异用也。”《素问·天元纪大论》曰：“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也。”根据阴阳之气多少的不同，将一阳分为三阳，一阴离为三阴，但其根本仍是阴阳。《伤寒论》以六经辨证阐述了疾病过程中人体阴阳失调的变化。故有学者云：“一部《伤寒论》，离开阴阳，无以言辨证”。[1] 中医学认为阴阳是依存互根,相互为用，不断消长转化的。《伤寒论》的六经辨证便处处体现了阴阳相互蕴涵，相互渗透，相互为用，相互转化的阴阳一体的思想观念。 1.阴阳一体的生理观 1．1 三阳之阳是指人体的阳气。根据阳气的多少盛衰，将人体的阳气分为太阳、阳明、少阳。 太阳又称巨阳。太者大也，意指阳气较多。人体以肤表最为广大，故太阳就是肤表之阳。肤表乃营卫循行之处，其中营行脉中，卫行脉外，卫气在营气的支援下发挥着温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合、御外邪的作用。故太阳也就是敷布、运行于肤表的卫气。故《灵枢·营卫生会》云：“太阳主外”。 阳明又称盛阳，意指阳气盛大。《素问·至真要大论》云：“阳明何谓也？歧伯曰：两阳合明也。”《灵枢·阴阳系日月》云：“两火并合，故为阳明。”两阳相合而明，故阳气较盛，阳明又称盛阳。人体表为阳，里为阴。而在里之脏腑复又分阴阳，如《素问·金匮真言论》所说：“言人身之脏腑中阴阳，则脏者为阳，腑者为阴。”“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦，六腑皆为阳。”在六腑之中惟有胃肠主腐熟水谷、传导排泄糟粕，其阳气最盛，堪称盛阳，故阳明即盛于里的阳气，主胃家。 少阳又称一阳，意指阳气较少。故少阳为初生的阳气，生气勃勃，不亢不烈，又称少火。运行于表里之间，流通畅达，不郁不结，发挥其温煦长养的作用。 太阳主表，阳明主里，少阳主半表半里。太阳主开，阳明主阖，少阳主枢。少阳为阳气出表入里、通达内外的枢机。人体初生之阳气由少阳为之枢转，敷布于体表以卫外的阳气为太阳，盛于里以腐熟水谷、传导化物的阳气为阳明。而充斥于表里之间，流布于三焦上下，生发活泼，对人体起着温煦长养作用的阳气，称为少阳。故三阳实乃一阳也。 1．2 三阴之阴是指人体的阴气。根据阴气的多少盛衰，将人体的阴气分为太阴、少阴、厥阴。 太阴在三阴之中阴气最盛，又称盛阴，主水谷津液。津液源于饮食水谷，由脾运化。脾与胃相表里，为胃行其津液，由中央以溉四旁，故太阴在脏主要为脾。 少阴是阴气较少的意思。就人体属阴的物质来说，精是水谷津液之中精粹的部分，因而少阴之阴为精。就人体脏腑来说，肾主藏精，津液中之精微归于五脏六腑，由肾受而藏之，故少阴在脏为肾。虽然心主藏神，不主藏精，但是亦与精有密切的联系。《灵枢·本神》曰：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神。”《灵枢·平人绝谷》曰：“故神者，水谷之精气也。”《难经·第四十二难》则直接说：心“盛精汁三合”。《千金方》曰：“心主神，神者五脏专精之本也。”故少阴在脏主心肾。心属火，肾属水，并且肾本身便为水火之宅，寄藏元阴、元阳，因而少阴是阴中涵阳，水中有火，兼有水火二气的妙用。 厥阴在三阴之中阴气最少，故又称一阴。就人体属阴的物质而言，荣血是精微之中更为精专的部分注于血脉而化成，《灵枢·营气》云：“精专者，行于经隧”，故厥阴之阴主荣血。《素问·至真要大论》云：“厥阴何也？歧伯曰：两阴交尽也。”《灵枢·阴阳系日月》云：“此两阴交尽，故曰厥阴。”阴阳互为消长、互为进退，阴气欲尽，必阳气将生。故厥阴虽然属阴，但并非纯阴无阳，而是阴中有阳，阴中含有将生之阳气。就脏腑而言，厥阴在脏主肝与心包。因为肝与心包均为脏属阴，但都藏有相火，正是阴中有阳。肝为将军之官，主疏泄条达；心包位于膻中，为臣使之官，主布施气化。特别是肝属木，应春令，为气化发生之始，人身之阳气萌发于肝，故肝正是阴中含有初萌之阳气。其阴中之阳赖肝气的条达，心包的敷布，而化生无穷。 1．3 三阴三阳是相互联系，相互蕴涵，相互为用的。少阴是水中有火，阴中有阳，其阴中所蕴含的阳气是一身阳气的根本。厥阴则是阴尽阳生，阴气将尽，阳气初萌。少阴中潜藏的阳气得肝气的条达，心包的敷布，由厥阴而萌发，生生不息，化生无穷。 少阳与厥阴为表里，少阳为一阳，厥阴为一阴。两阴交尽为厥阴，一阳初生为少阳。阴尽之前属厥阴，阳生之后属少阳。少阳不但居于表里之间，主表里之枢，而且位于阳经之末，阴经之始，又主阴阳之枢。人体之阳气蕴于少阴，萌于厥阴，升发转枢于少阳。少阳为阳气由阴出阳，出表入里，通达内外的枢机。一身之阳气根于少阴，萌于厥阴，蕴含于阴、萌发于里的阳气，经少阳的枢转，流布于三焦上下，游走于表里之间，外出于表者为太阳，内盛于里者为阳明。由此可见阴阳实为一体，依存互根，相抱而不相离。 2．阴阳一体的病理观 2．1 三阳的病证 太阳即肤表之阳，也就是循行于肤表的卫气。外邪侵袭肌表，使卫气功能失调，经脉之气不利的证候就是太阳病。外邪袭表，卫气奋起抗邪，正邪交争则发热；脉气随之鼓动于外则脉浮。卫气趋表抗邪，不能正常温煦肌表则恶寒。太阳乃肤表之阳，而肤表为膀胱经所统领。《素问·金匮真言论》曰：“言人身之阴阳，则背为阳，腹为阴。”背为人体阳气最集中的部位，膀胱经是人体最长的经脉，与督脉并行于身之背部，故肤表之阳为膀胱经所统领。如《灵枢·本脏》所说：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”太阳受邪，经气不利则头项强痛。 阳明为盛阳，其阳气极盛，故感邪之后多从燥热而化。阳明主胃家，其胃与大肠皆属于六腑，传化物而不藏，以通为顺。若感邪之后胃肠燥热内盛，必然影响胃家的传导，使肠实胃满，从而形成阳明病。因而阳明病为里实热证，特点是既热且实。因其里热里实的程度不尽相同而表现出不同的类型。偏重于里热者，称为阳明经证，是指里热炽盛，但尚未燥结成实，邪热弥漫全身，充斥表里内外的证候。偏重于里实者，称为阳明腑证，是指燥热内盛，燥结成实，腑气不通的证候。 少阳乃充斥于表里之间，流布于三焦上下，温煦长养人体的阳气。特点是生发活泼，通达调畅，不郁不结。一旦少阳受邪，不是郁就是结。少阳被郁，郁则化火。火性炎上，则上寻出窍。口、咽、目均为人体的上窍，又都是少阳经脉所过之处，故少阳病出现口苦、咽干、目眩等临床表现。若邪结少阳，则经气不利，郁而不舒，可见胸胁满闷；少阳气郁，疏泄失职，则沉默抑郁，郁则化火，则烦躁性急；少阳受邪，疏泄不利，胃失和降，则不欲饮食，时时作呕。病邪结于少阳，正邪分争于表里阴阳之间，故病人寒热往来。 三阳之中，少阳主枢，外连太阳，内邻阳明，是阳气出表入里的枢纽。故太阳病可转属少阳，少阳病往往兼有太阳未尽之邪。若少阳病邪气不得疏解，可化热内传，或因误下，少阳之邪不仅未尽，更可出现里实热结的阳明病的症状。另外若太阳病误治伤津，可致化燥成实；或太阳病失治，或发汗不彻，余邪未尽，亦可入里化热可成为阳明病。由于三阳之阳一气贯通，故三阳的病证可以相互转化。 2．2 三阴的病证 太阴为阴中之至阴，阴气最盛，故中阳素虚，邪犯太阴，易于从寒湿而化，形成阴盛阳衰，寒湿内阻，运化失职，升降失常的里虚寒湿证，即太阴病。脾阳不运，寒湿内阻则腹部胀满，腹痛；寒湿困脾，清阳不升，水谷不化则下利；浊阴不降，胃气上逆则呕吐。脾运不健，胃气呆滞，则食欲不振，饮食不下。 少阴在脏主心肾。心为一身之大主，肾为先天之根本。心属火，肾属水。故少阴心肾统摄人体水火阴阳之气。心火居上，肾水位下，心火下降以温肾水，肾水上承以济心火。如此水升火降，水火既济，心肾相交，阴阳平衡。病至少阴，心肾受损，阴阳失去平衡。或水火俱亏，阴阳两虚，或水虚不能制火，或火虚不能制水，形成少阴病不同的证候类型。心肾阴阳水火俱虚是典型的少阴病。“少阴之为病也，脉微细，但欲寐也。”阴血亏虚，脉道不充则脉细；阳气虚衰，鼓动无力，则脉微无力。肾藏精，精衰则体力疲乏；心藏神，神虚则精神萎靡，故病人但欲寐。少阴病水火两虚证是心肾机能衰竭，全身机能明显下降的危重证候。若以阳虚火衰为主，称为少阴寒化证。由于阳气衰微，表现为畏寒蜷卧，四肢厥冷，精神萎靡，下利清谷，呕不能食，脉微欲绝。若以阴虚水亏为主，称为少阴热化证。由于水亏火旺，阴虚阳亢，主要表现为心烦，不得眠等。 厥阴为阴尽阳生，阴中有阳。其阴中之阳有赖于肝气的条达，心包的敷布。若厥阴受邪，心火不能敷布，肝气不能条达，阳气内郁则成为邪火。肝为风木之脏，风煽火炽，独盛于上，消灼津液，则心中疼热，消渴。木横乘土，脾土运化不利，则饥不欲食。风火相煽，火炽于上而不下达，必致膈上有已现之热，膈下有隐伏之寒。如果肠道有蛔虫，蛔虫其性避寒就温，趋向膈上，则吐出蛔虫。阴中有阳是厥阴的生理特点，同样也是其病理特点。故表现为上热下寒的寒热错杂证。 厥阴为阴之尽，阳之始，是阴尽阳生的转折点。因而病至厥阴病情极不稳定，具有厥热胜复转化的特点。厥阴其阴中之阳贵在化生不息，条达敷布。如果阴中之阳消而不长，无阳以外达，则出现手足逆冷。此为阳气虚衰，阴寒内盛的寒厥证。若阳尚有根，消而又长，则四肢可由厥转温。如果阳气内郁，不得敷布疏泄，内而不外，亦可致手足逆冷。此为阳热郁结于内，不能外达四肢的热厥证。若阳气得以条达敷布，则厥退而手足转温。如此表现为厥热往来交替。 如果厥热交替，程度相平，厥热相应，为正复邪除，阴阳趋于平衡，病可自愈。如果热多于厥，为阳气渐旺，阳胜阴退，正胜邪却，病情向愈。如果厥多于热，为阳气渐衰，阳不胜阴，正不胜邪，病情恶化，其病为进。如果但厥不热，为阳气虚衰，阴寒极盛，病情危重，其实质即少阴病。如果阳气来复，当适可而止。若厥退而热不止，为阳复太过，病势由阴转阳，邪从热化。若热势向上可伤及咽部而致喉痹；若热势向下伤及阴络可致便血。厥热胜复反映了正邪交争，阴阳消长盛衰的情况，是厥阴病进退轻重的表现。 三阴之中，少阴为枢，与太阴、厥阴密切联系。若太阴病失治误治，更伤阳气，可转属少阴。若厥阴病失治误治，使阳气消而不长，阴寒独盛，亦可转属少阴，由厥热交替变为但厥不热。相反少阴病如果治疗得当，阳气渐复，亦可转出厥阴，由但厥不热变为厥热交替。 2．3 三阴病证和三阳病证的联系 2．3．1 太阳与少阴为表里。太阳之阳气根于少阴。太阳之气即卫气，“卫出下焦”，卫气是由肾阳蒸化膀胱津液而产生。故太阳为表，少阴为里。“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也。”少阴充实，水火不虚，则化精为气，太阳之阳必盛，才能卫外而为固。外邪侵袭，阳气抗邪于表，故恶寒发热。若少阴虚衰，太阳之阳必虚，不能卫外，无力抗邪于表，外邪可直入少阴，故病人只恶寒，不发热。因而有“实则太阳，虚则少阴”的说法。 太阳病如果发汗不如法，可损伤肾阳，转属少阴。少阴病如果阳气得到恢复，有力量抗邪外出，则病可由阴转阳，而外传太阳。 2．3．2 阳明与太阴为表里。阳明为盛阳，主燥；太阴为盛阴，主湿。阳明之燥赖太阴之湿济之，太阴之湿赖阳明之燥制之。二者相互为用，相制相约，相辅相成。脾胃在五行同属于土，而脾为脏属阴土，胃为腑属阳土。脾主运化升清，以阳气用事，喜燥而恶湿；胃主受纳腐熟而降浊，需阴液滋润，喜润而恶燥。故《临证指南医案》云：“太阴湿土得阳始运；阳明燥土得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也。”如此燥湿相济，饮食得以腐熟，水谷得以运化，精微得以转输。感受外邪之后，若机体中阳素盛，燥气有余，湿气不足，则邪从燥热而化，为阳明病。若机体中阳素虚，湿气有余，燥气不足，则邪从寒湿而化，为太阴病。二者均有腹满，但阳明病腹满属实，不吐不利；太阴病腹满属虚，自吐自利，而且越吐利越虚寒，腹满也越重。阳明病口渴，太阴病不口渴。阳明病为里实热证，太阴病为里虚寒证。故实则阳明，虚则太阴；热则阳明，寒则太阴。阳明病误治可损伤脾阳，发展成为太阴病；太阴病治疗得当，里阳渐盛，化湿有权，由湿化燥，可由太阴而转出阳明。 2．3．3 少阳与厥阴为表里。少阳为一阳，厥阴为一阴。厥阴为两阴交尽，少阳为一阳初生。阴尽之前属厥阴，阳生之后属少阳。故胸胁苦满，往来寒热属于少阳病；上热下寒，往来厥热属于厥阴病。少阳病进就成为厥阴病，由往来寒热变为厥热交替；厥阴病退则转出少阳，成为少阳病，由厥热交替变为寒热往来。 《伤寒论》继承了《内经》的阴阳学说，以三阴三阳建构起基本的理论框架，认识疾病发展变化的规律，论述疾病复杂的联系和变化情况。在六经辨证中处处体现出阴阳相互联系，相互为用，相互依存，消长转化的思想，体现了中医辨证论治的精髓，故六经辨证是辨证论治的典范。学习《伤寒论》，深刻理解、把握这一思想观念，对于提高辨证论治水平具有重要意义。 参考文献 [1]李心机.《伤寒论》疑难解读[M].北京：人民卫生出版社，1999.32. 山东中医药大学 中医诊断教研室 山东中医药大学 中医诊断教研室 济南市长清大学科技园区 邮编 250335 引文来源 中医诊断学精品课程 |
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