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中医基础理论.第二十二单元 中风

 张继少华总部 2017-11-04

第二十二单元  中风

细目一  概述

中风是以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼斜、语言不利为主症的病证。

 

细目二  病因病机

1.中风发病的常见病因

内伤积损,劳欲过度,饮食不节,情志所伤,气虚邪中。

2.中风发病与虚、火、风、痰、气、血和肝肾阴虚的关系

中风的基本病机为阴阳失调,气血逆乱,上犯于脑,虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气()、血(血瘀)为其病机六端。病位在脑,与心、肝、脾、肾密切相关。病理因素主要为风、火、痰、瘀。其病理性质多属本虚标实,上盛下虚。本虚为肝肾阴虚,气血衰少;标实为风火相扇,痰湿壅盛,气血逆乱。轻者风痰横窜经络而为中经络,重者肝阳肝风夹痰夹火上闭清窍而为中脏腑,轻重之间的转化往往发生在疾病的初发阶段,且变化迅速,与预后密切相关。

 

细目三  诊断和类证鉴别

1.中风的诊断要点

(1)具有突然昏仆、不省人事、半身不遂、偏身麻木、口眼斜、言语謇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕,偏身麻木,口眼斜,半身不遂等。

(2)多急性起病,好发于40岁以上年龄。

(3)发病之前多有头晕、头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。

(4)常有眩晕、头痛、心悸等病史,病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。

2.中风与癎病、厥证、痉证的鉴别要点

(1)中风与癎病癎病发作时起病急骤,突然昏仆倒地,与中风相似。但癎病为阵发性神志异常的疾病,猝发仆地时常口中作声,如猪羊啼叫,四肢频抽而口吐白沫中风则仆地无声,般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现。癎病之神昏多为时短暂,移时可自行苏醒,醒后如常人,但可再发;中风患者昏仆倒地,其神昏症状严重,持续时间长,难以自行苏醒,需及时治疗方可逐渐清醒。中风多伴有半身不遂、口眼斜等症,亦与癎病不同。

(2)中风与厥证厥证也有突然昏仆、不省人事之表现,二般而言,厥证神昏时短暂,发作时常伴有四肢逆冷,移时多可自行苏醒,醒后无半身不遂、口眼斜、言语不利等表现。

(3)中风与痉证痉证以四肢抽搐、项背强直甚至角弓反张为主症,发病时也可有神昏,需与中风闭证相鉴别。但痉证之神昏多出现在抽搐之后,而中风患者多在起病时即有神昏,而后可以出现抽搐。痉证抽搐时间长,中风抽搐时间短。痉证患者无半身不遂、口眼斜等症状。

 

细目四  辨证论治

1.中风的分期要点

根据病程长短,分为三期。急性期为发病后两周以内,中脏腑可至一个月恢复期指发病两周后或一个月至半年内后遗症期指发病半年以上。

2.中风中经络、中脏腑及恢复期各证的主症、治法和方药

(1)中经络

1)风痰络证

主症肌肤不仁,手足麻木,突然发生口眼斜,语言不利,口角流涎,舌强语謇,甚则半身不遂,或兼见手足拘挛,关节酸痛等症,舌苔薄白,脉浮数。

治法祛风化痰通络。

代表方真方白丸子加减。

常用药半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、当归、白芍、鸡血藤、莶草。

2)风阳上扰证

主症平素头晕头痛,耳鸣目眩,突然发生口眼斜,舌强语謇,或手足重滞,甚则半身不遂等症,舌质红,苔黄,脉弦。

治法平肝潜阳,活血通络。

代表方天麻钩藤饮加减。

常用药天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、黄芩、山栀、牛膝。

3)阴虚风动证

主症;平素头晕耳鸣,腰酸,突然发生口眼斜,言语不利,手指动,甚或半身不遂,舌质红,苔腻,脉弦细数。

治法滋阴潜阳,息风通络。

代表方镇肝息风汤加减。

常用药:白芍、天冬、玄参、枸杞子、龙骨、牡蛎、龟板、代赭石、牛膝、当归、天、钩藤。

(2)中腑脏

1)闭证

①痰热腑实证

主症素有头痛眩晕,心烦易怒,突然发病,半身不遂,口舌斜,舌强语謇或不语,神识欠清或昏糊,肢体强急,痰多而黏,伴腹胀,便秘,舌质暗红,或有瘀点瘀斑,苔黄腻,脉弦滑或弦涩。

治法通腑泄热,息风化痰。

代表方桃仁承气汤加减。

常用药桃仁、大黄、芒硝、枳实、胆南星、黄芩、全瓜蒌、桃仁、赤芍、丹皮、牛膝。

中腑因瘀热内阻,腑气不通,邪热上扰,神机失用,应及时使用通腑泄热之法,有助于邪从下泄。

②痰火瘀闭证

主症突然昏仆,不省人事,牙关紧闭,口噤不开,两手握固,大小便闭,肢体强痉,面赤身热,气粗口臭,躁扰不宁,苔黄腻,脉弦滑而数。

治法息风清火,豁痰开窍。

代表方羚角钩藤汤加减。另可服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。亦可用醒脑静或清开灵注射液静脉滴注。

常用药羚羊角(或山羊角)、钩藤、珍珠母、石决明、胆南星、竹沥、半夏、天竺黄、黄连、石菖蒲、郁金。

中脏阳闭证,风阳痰火炽盛,内闭神机,有时因邪热搏结,亦可出现腹满,便秘,小溲不通,苔黄腻,一脉弦实有力,亦应配合通下之法,使大便畅通,痰热下泄,则神识可清,危象可解。

③痰浊瘀闭证

主症突然昏仆,不省人事,牙关紧闭,口噤不开,两手握固,肢体强痉,大小便闭,面白唇暗,静卧不烦,四肢不温,痰涎壅盛,苔白腻,脉沉滑缓。

治法化痰息风,宣郁开窍。

代表方涤痰汤加减。

常用药半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、石菖蒲、胆南星、天麻、钩藤、僵蚕。闭证适时配合通下之法,但正虚明显,元气欲脱者忌用。

2)脱证(阴竭阳亡)

主症突然昏仆,不省人事,目合口张,鼻鼾息微,手撒肢冷,汗多,大小便自遗,肢体软瘫,舌痿,脉细弱或脉微欲绝。

治法回阳救阴,益气固脱。

代表方参附汤合生脉散加味。亦可用参麦注射液或生脉注射液静脉滴注。

常用药人参、附子、麦冬、五味子、山萸肉。

(3)恢复期

1)风痰瘀阻证

主症口眼斜,舌强语謇或失语,半身不遂,肢体麻木,苔滑腻,舌暗紫,脉弦滑。

治法搜风化痰,行瘀通络。

代表方解语丹加减。

常用药天麻、胆南星、天竺黄、半夏、陈皮、地龙、僵蚕、全蝎、远志、菖蒲、莶草、桑枝、鸡血藤、丹参、红花。

2)气虚络瘀证

主症肢体偏枯不用,肢软无力,面色萎黄,舌质淡紫或有瘀斑,苔薄白,脉细涩或细弱。

治法益气养血,化瘀通络。

代表方补阳还五汤加减。

常用药黄芪、桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎、地龙、牛膝。

3)肝肾亏虚证

主症半身不遂,患肢僵硬,拘挛变形,舌强不语,或偏瘫,肢体肌肉萎缩,舌红脉细,或舌淡红,脉沉细。

治法滋养肝肾。

代表方左归丸合地黄饮子加减。

常用药干地黄、首乌、枸杞子、山萸肉、麦冬、石斛、当归、鸡血藤。

3.常见证治疗加减变化

风痰络证,语言不清者,加菖蒲、远志祛痰宣窍;痰瘀交阻,舌紫有瘀斑,脉细涩者,可酌加丹参、桃仁、红花、赤芍等活血化瘀。

风阳上扰证,夹有痰浊,胸闷,恶心,苔腻,加胆南星、郁金;头痛较重,加羚羊角、夏枯草以清肝息风腿足重滞,加杜仲、桑寄生补益肝肾。

虚风动证,痰热较重,苔黄腻,泛恶,加胆南星、竹沥、川贝母清热化痰阴虚阳亢,肝火偏旺,心中烦热,加栀子、黄芩清热除烦。

痰热腑实证,头痛,眩晕严重者,加钩藤、菊花、珍珠母平肝降逆烦躁不安,彻夜不眠,口干,舌红,加生地黄、沙参、夜交藤养阴安神。

炭火郁闭证,若痰热阻于气道,喉间痰鸣辘辘,可服竹沥水、猴枣散以豁痰镇惊;肝火旺盛,面红目赤,脉弦劲有力,宜酌加龙胆草、山栀、夏枯草、代赭石、磁石等清肝镇摄之品;腑实热结,腹胀便秘,苔黄厚,宜加生大黄、元明粉、枳实。

痰浊郁闭证,兼有动风者,加天麻、钩藤以平息内风;有化热之象者,加黄芩、黄连见戴阳证者,属病情恶化,宜急进参附汤、白通加猪胆汁汤救治。

脱证,阴不恋阳,阳浮于外,津液不能内守,汗泄过多者,可加龙骨、牡蛎敛汗回阳阴精耗伤,舌干,脉微者,加玉竹、黄精以救阴护津。

风痰瘀阻证,痰热偏盛者,加全瓜蒌、竹茹、川贝母清化痰热兼有肝阳上亢,头晕头痛,面赤,苔黄舌红脉弦劲有力,加钩藤、石决明、夏枯草,平肝息风潜阳;咽干口燥,加天花粉、天冬养阴润燥。

气虚络瘀证,血虚甚,加枸杞子、首乌藤以补血;肢冷,阳失温煦,加桂枝温经通脉;腰膝酸软,加川断、桑寄生、杜仲以壮筋骨,强腰膝。

肝肾亏虚证,若腰酸腿软较甚,加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮腰肾阳虚,加巴戟天、肉苁蓉补肾益精,附子、肉桂温补肾阳夹有痰浊,加菖蒲、远志、茯苓化痰开窍。

 

细目五  转归和预后

中风病患者的转归取决于其体质的强弱、正气的盛衰、病情的轻重及诊疗的正确及时与否、调养是否得当等。中脏腑者,神志由昏迷逐渐转清,半身不遂趋于恢复,说明其向中经络转化,病势为顺,预后多好。若出现顽固性呃逆、呕血、厥脱者,此为中风变证,多致正气散脱。若邪盛正伤,虽经救治,终因正气已伤,致病程迁延成为中风病后遗症者,常见半身不遂、口舌斜、言语不利、痴呆等,要抓紧时机,积极治疗,同时配合外敷熏洗及针灸按摩,并适当锻炼,以提高疗效。中风病后遗症期,若偏瘫肢体由松懈瘫软变为拘挛发痉,伴躁扰不宁,此由正气虚乏,邪气日盛而致,病情较重。

 

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