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人人必知的病机十九条

 雨遇星空 2017-11-05

病机十九条概念:

语出《素问·至真要大论》。前人把疾病某些类同的症候,归纳于某一病因或某一肺的范围内,作为辨证求因依据,列为十九条,其中属于六淫的十三条,属于五脏的六条。掌握这些病机,对一些比较复杂的症状起有执简驭繁的作用,但它只是一种粗略的分类归纳,临证必须联系具体病情,全面分析,才能切合实际。

在讲“病机十九条”的时候,它的语法、句式,每句话都有“诸、皆、属”这三个字作为句式的要素,“诸”,它是指的不定多数,就如同我们在老师上课、大会开会时候说:“诸位”,诸位就是不定多数,没说是30位是诸位、还是100位是诸位,都是诸位,是泛指而言,不是定数的,不是指的一切。比如“诸风掉眩”并不是指所有的风、一切的风,不是所有、一切的意思。“皆”字是作“同”的意思,比如“皆属于肝”,就是很多的风证同肝有关系的“同”字,也不能作完全、全部讲。还有“属”字,属是有联系、有关联的意思。解释这个问题的本意在于说,不要理解为全部的、所有的、一切的,否则就太机械了,因为客观上并非如此。


 1.“诸风掉眩,皆属于肝”。我们先从多数、不定多数的风来讲,很多的风证会出现“掉眩”的症状,这样的风证多与肝有联系。为什么呢?因为肝开窍于目、肝的经脉上巅顶、肝主筋,肝有这样三个特点。目眩是眼睛玄、眼睛发黑;头晕是巅顶上的经脉有问题;掉、振摇是筋的功能失常了。比如抽风了、抽搐了,口头语就叫“抽风”,动就叫风,那是肝不能养筋了。


2.“诸寒收引,皆属于肾”。肾应冬,其气寒,寒性收引、凝冽,由于寒邪引起的拘急、收引之类的疾病,多半是由于肾阳不足而感受外寒,所谓“风寒专打下虚人”,下虚是说的肾阳虚,肾阳虚的人特别容易感受风寒,寒为阴邪,侵犯人体时容易犯下,而且只有阳虚的人才容易受外寒,“正气存内,邪不可干”,“邪气所凑,其气必虚”,这是同样的病理。所以肾的阳气不足、不能温化,就特别容易受风寒之邪的侵袭。而肾为阳气之根,所以“诸寒收引,皆属于肾”,寒又与肾相通、寒气通于肾,寒主北方水之气。 


3.“诸气膹郁,皆属于肺”。教材注释有,膹是气逆、喘急,郁是痞闷。膹郁是指胸满、喘急之类的症状。肺主气、司呼吸,肺气不利就常常出现胸满、喘息的症状。因此,咳嗽、喘息、胸满常常是和肺有关系。 

4.“诸湿肿满,皆属于脾”。肿是胕肿、满是腹部胀。很多种的湿邪引起的肿满之病,多数是由湿邪引起的。而由湿邪引起的肿满之病,又多和脾脏有关系。也就是说,当脾脏运化功能失常的时候,特别容易感爱湿邪。所以对治疗而言,常常要考虑到用健脾化湿的方法。 

5.“诸热瞀瘛(maoqi),皆属于火”。昏瞀、抽搐多和火有关系。和什么火有关系呢?从这点看呢,常常是和心肝之火有关系,因为心藏神,所以火热之邪扰心神的话,常常出现昏瞀;火热之邪伤肝血、伤肝阴的话,肝不养筋常常出现抽搐。治疗的话,就是应该清肝热、泻肝火,昏迷的话也可以清心热。 


6.“诸痛痒疮,皆属于心”。痛是血脉不通;痒是阳性的症状,“痒者,阳也”;疮是由于血脉不通就可以常常引起疮疡,《阴阳应象大论》所说的“营气不从,逆于肉理,乃生痈肿”,痈肿就属于疮一类,营气不从就是气血运行不畅。而火主血脉,心经有热、血中有热,常常出现痈肿,出现气血不畅的痛、痒,热和风常常引起痒的症状。所以,多种的疼痛、痒疮之类的病证,常常与心有联系。所以治疗这类的疾病,应该采用活血、凉血,或者清热解毒的办法。 

7.“诸厥固泄,皆属于下”。厥、手足的冷、热在《内经》里都叫厥,手足冷的叫寒厥、手足热的叫热厥,意指一般的厥逆、便秘,泄泻等症候,多用下焦的病变。肾在下焦,所以厥这个病证与肝肾有关。

8.“诸痿喘呕,皆属于上”。上是说的上焦,喘是说的气喘,气喘多属于肺;痿、痿证也多与肺有关系,“肺热叶焦,发为痿躄”,五脏都能使人痿,但是首先是有肺热,所谓的“五痿皆由肺热生”,筋、骨、脉、肌、皮五痿分属于五脏,但是都以肺热为先导,其开始是先有肺热,肺有热时不能布散津液,津液不能布达于筋骨脉肌皮形体各处,才使各处发生痿软无力,当然,也和胃有关系,我们在讲《太阴阳明论》的时候说到的“四肢不用”,其实也是痿,那不又与阳明有关系吗?阳明是化生气血之源啊,肺是主治节、是布散气血津液的,肺不布散气血津液,当然可以致痿。所以说“五痿皆由肺热生,阳明无病不能成”。因此、痿、喘、呕常常是和上焦有联系。 


9.“诸禁鼓慄,如丧神守,皆属于火”。禁是口噤不开的“噤”,噤是冷得都张不开口了;鼓是鼓颔、嘚嘚嗦嗦地磕打牙齿,这是鼓颔;慄是战慄,常说的所谓的哆嗦、冷得打哆嗦。噤、鼓、慄这都是寒冷的表现,这是病人症状表现是一派寒冷。这些症状多是火热的表现,常常是由火热引起的,是所谓的“真热假寒”,热郁于内,而寒象表现于外。因此这类的病往往是急证,而且多半是火热。 


10.“诸痉项强,皆属于湿”。痉、“角弓反张,谓之痉”;项强就是脖子僵硬。痉项强是筋不柔和了,这里说常和湿有联系,是由于湿阻滞了筋脉,气血不能正常地运行,筋脉失其所养,因此出现筋脉失柔、角弓反张、脖子强硬。


11.“诸逆冲上,皆属于火”。逆是上逆,冲上也是上逆,就是说很多的病症有从下往上冲的症状,比如急性的呕吐、呃逆,甚至头晕、头痛,那都可以是气上冲。也有的病人自己能感觉到气往上冲,冲到头上。诸逆冲上常与火有联系,因为火性炎上,火的特点就是上炎,所以容易出现上冲的症状。 


12.“诸胀腹大,皆属于热”。腹部胀大,常常是由热邪引起的,胀满、膨胀,肚子呯呯作响,那是热邪导致的气机不能运行了,气机不畅了。 


13.“诸躁狂越,皆属于火”。躁就是烦躁不安、躁动不安,狂是也是狂躁,越就是超越正常了,这些症状常与火有关,也就是火热导致的,热扰心神,常常出现狂躁不安。治疗这类的病,常用的方法是泻火,泻心火、泻阳明之热,当然,也有泻肝火。


14.“诸暴强直,皆属于风”。暴是猝然的意思,筋脉突然地僵直、挛急,这常常是由风邪引起的,风是肝木之气,肝主筋。所谓抽搐是风、僵直也可以是风,僵直它也是筋脉不柔和了。 


15.“诸病有声,鼓之如鼓,皆属于热”。“有声”是指腹鸣、肠鸣之类的病证。鼓之如鼓是说腹胀、肠鸣腹胀,第一个鼓是说敲击的意思,第二个鼓是说像鼓声砰然作响,这类的症状多和热有联系,不单是寒造成的。当然肠鸣、腹泻属于寒大家考虑得比较多,同样的,由热邪导致的也很常见,邪气郁滞在里头,气机不畅了,当然可以砰然作响。 


16.“诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火”。这个“胕肿”教材有注释,说在《内经》屡见,但含义不尽相同,如胕肿的胕,是说皮肉溃烂,又通腐烂的“腐”;又通跗,就是足背肿,胕肿就是指足背肿;又通“浮”,就是浮肿了,一按一个坑,那是浮肿。本条的“胕肿”属于火邪,应视为“腐肿”,也就是疮肿了,腐烂的肿,就是前边说的“诸痛痒疮,皆属心火”那个疮。是由火热之邪阻滞了经脉,气血不通而出现“胕肿”。火热之邪跟“胕肿”相联系的,就是“疼酸”,气血不通畅了嘛。由于热扰心神,还可以出现“凉骇”。 


17.“诸转反戾,水液浑浊,皆属于热”。“转”是筋脉的扭转,就是我们说腓肠肌(小腿后面浅层的大块肌肉,俗称小腿肚子)痉挛是一种扭转;有的腹部疼痛的扭转,如肠绞痛、肠痉挛,这些都属于扭转一类,是属于筋脉的失养。“反”是指的角弓反张,也是筋脉的失养。“戾”是屈而不伸,是弯曲的,所谓“犬出户下”,就是屈而不伸的样子,这些都是筋脉之病。又有“水液浑浊”的症状,“水液”就是体内代谢的体液,包括唾液、眼泪、鼻涕、小便、妇女的带下,这都可以叫做水液;“浑浊”就是不清澈,粘稠的、浑浊的,质地比较粘。这些状态常和热有关系,也就是热使得气血津液不能荣养于筋,可以出现“转反戾”,还可以消耗津液使水液变得浑浊,比如痰和涕,这些多半属于热伤津液而化为浑浊、粘稠的东西。 


18.“诸病水液,澄彻清冷,皆属于寒”。刚才所说的那种体液,不管是体液还是尿液,还是涕、带下这类东西,清稀、清冷而不粘浊的,这常常属于寒,是由于寒邪导致津液不能正常地布散,而成了多余的水液,所以它就变得清稀、澄澈、清冷。这在临床辨证上是很重要的方面,同样是、比如说流鼻涕,那是清涕呀还是浊涕、还是黄的?是粘稠的呀还是什么?这是分辨寒热的很重要的方法。那么问小便也是,小便黄还是清?妇女带下也是呀,是粘浊的还是清稀的?这都是很重要的区别寒热的方法。当然,有的时候还可以从气味上来辨别,病人排泄的气味很浓、很污浊,那一般都是热、起码是有热,一般的排泄物气味比较淡、不是太浓,那一般是有寒。还有病人自己也知道,病人自己口里头发苦,那多半是有热了,口里没什么味儿、所谓“口中和”,那常常是没有热的现象。所以辨别这些东西、认清其病机,在我们临床诊断当中,都是很有重要意义的。 


19.“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”。呕吐、呕吐的东西是酸的,我们临床所说的往上泛酸水、或者吐出的东西是酸的,常常是有热,是肝胃不和、肝胃有热,酸属于肝嘛。“暴注”就是泻下如注、泻得很快,“下迫”是指肛门窘迫、下窍窘迫,所谓的“后重”。这常常是由于有热,热郁于内,气机不畅,所以就后重,火性急速,所以泻下如注。 

前面一共是讲了这样的19条了,讲了这么多还言犹未尽,因为病机太多了,说不完,所以最后做个总结,把病机的范围予以了概括。“故大要曰”,《大要》是古之经典。“谨守病机,各司其属”,临床诊治疾病时,要谨慎地分析和掌握病机。

六淫病机,十九条当中的属火、属热的病机最多,体现了火热致病的普遍性,并表现了火热之邪病机的特点,比如火热燔灼、火性炎上、火热伤津、火性急速且易扰心神,暴注、疼酸惊骇、诸躁狂越,还可以腐肉酿脓,还有热极生风、诸病强直,甚至可以引起阳盛格阴,出现真热假寒的症状。寒邪致病可以使得阳气不能蒸腾,而出现水液澄澈清冷,湿邪可以损伤筋脉,比如诸痉项强、角弓反张。需要说明的是,十九当中没有燥,我在讲课当中提到了,刘完素补充了“诸病枯涸,干劲皲揭,皆属于燥。

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