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“再剖析一下低浓度阿托品的近视控制……” 温州医科大学的黄锦海团队去年发表在高影响力专业杂志——《Ophthalmology》上的文章：Efficacy Comparison of 16 Interventions for Myopia Control in Children: A Network Meta-analysis ,ophthalmology, 2016， 123（4）：697-708.对已论证过的16种儿童近视防控的方法的近视控制效率做了一个对比，对这些近视防控的方法做了一个“排序”（图1）。以眼轴变化对比（眼轴是近视进展观察的更良好的指标，眼轴增长越慢越好），按近视控制效果从高到低排序如下： 高浓度阿托品——中浓度阿托品——低浓度阿托品——角膜塑形镜——周边离焦控制软镜——派仑西平——棱镜 双焦点组合镜——双焦点镜——周边离焦控制框镜——渐变多焦点镜——（之后的反而比普通框架镜还差）——软性隐形眼镜——RGP——欠矫正框架眼镜 而近视控制效果最好的前3位都是阿托品。
低浓度阿托品用于控制近视进展是近年来视光学中药物控制近视研究的热点，而且已有大量的临床研究证实了其对儿童近视控制的有效性，使得我们离安全控制近视进展、高度近视以及病理性近视更近一步。我在前文儿童近视进展的药物克星：阿托品——梅颖（修订版）中详细介绍过。
目前我国药监局还没有批准生产用于儿童近视控制的低浓度阿托品滴眼液。所以，目前是没有任何渠道能购买到用于儿童近视控制的0.01%阿托品滴眼液药品。国内有一些医疗机构在自己配置0.01%的阿托品滴眼液做临床研究用（签售知情同意书，在医生的密切监控下使用的临床研究）。作为一个新药，而且还在临床研究阶段，对于阿托品的临床使用还有一些争议。再回顾一下有关阿托品用于儿童近视控制的文献汇报总结如下： 一、阿托品用于儿童近视控制的有效性 近年来比较有名的几篇有关阿托品近视控制的临床随机对照研究如表1： 表1 近年来比较著名的几篇有关阿托品近视控制的临床随机对照研究
其中最著名的《阿托品控制近视的5年临床研究》（Five-Year Clinical Trial on Atropine for the Treatment of Myopia ，简称ATOM）。目前做了2期的研究（分别为ATOM1和ATOM2）已经证实了阿托品的近视控制作用，图1。
图1 阿托品控制近视的5年临床研究（ATOM1和ATOM2）
二、阿托品的药理作用于近视控制机理 阿托品是一种非选择性的胆碱能M型受体（毒蕈碱受体）拮抗剂，在临床上多用于解除调节痉挛和散瞳等，具体控制近视的作用机制尚不明确。
什么是胆碱能M型受体？ 胆碱能M型受体：毒蕈碱能模拟乙酰胆碱对心肌、平滑肌和腺体的刺激作用。所以这些作用称为毒蕈碱样作用(M样作用)，相应的受体称为毒荤碱受体(M受体)。它的作用可被阿托品阻断。大多数副交感节后纤维、少数交感节后纤维(引起汗腺分泌和骨骼肌血管舒张的舒血管纤维)所支配的效应器细胞膜上的胆碱能受体都是M受体。当乙酰胆碱作用于这些受体时，可产生一系列自主神经节后胆碱能纤维兴奋的效应，包括心脏活动的抑制、支气管平滑肌的收缩、胃肠平滑肌的收缩、膀胱逼尿肌的收缩、虹膜环行肌的收缩、消化腺分泌的增加，以及汗腺分泌的增加和骨骼肌血管的舒张等。
目前认为阿托品并非通过放松调节的机制控制近视的，而是通过直接作用于视网膜和巩膜，且由M1和M4受体介导，通过作用于M1和M4受体来实现。 证据：
三、阿托品控制近视可能的不良反应 阿托品浓度越高，近视控制效果越好，但是药物引起的不良反应也越明显。按前述研究，低浓度阿托品（0.01%）在保持相对好的近视控制效果的同时，不良反应相对较轻，患者耐受性较高。可能的不良反应包括： 1、瞳孔散大、畏光和视近模糊 阿托品作用于瞳孔括约肌中的M受体，与之拮抗，使括约肌麻痹，瞳孔散大，畏光；阻断胆碱能神经对睫状肌的作用，造成调节麻痹，视近困难。浓度越高，这类症状越明显，研究发现0.02%的阿托品是不引起临床症状的最高浓度，一般不会引起不适。 2、眼压变化 短期内使用阿托品无引起高眼压的风险。 3、停药后反弹 长期规律使用阿托品可以有效控制近视增长，但停药后会有不同程度“反弹”，阿托品浓度越高，反弹越明显。而0.01%阿托品反弹不明显。（图2） 4、视网膜和视神经的光损伤 研究表明使用阿托品并不会造成视网膜和视神经的光损伤 5、过敏问题 ATOM研究中显示仅有小部分儿童和青少年发生过敏性结膜炎、过敏性睑缘炎等问题，其中使用高浓度阿托品患病人数较多，低浓度阿托品则不会发生过敏性疾病。——注意，如果配药不当，如防腐剂或杂质过多会大幅增加过敏性结膜炎、接触性结膜炎的几率。 6、对睑板腺和泪膜的影响 长期使用阿托品可能对睑板腺和泪膜有影响，还需要进一步研究。
四、低浓度阿托品的临床使用建议 目前国际上的经验一般推荐低浓度阿托品连续用2年，所以我建议在儿童近视发展较快的时期才应用。比如确实年龄低而近视度数高、近视进展快、或其他近视控制工具不合适或效果不好的情况使用。而且需要在签署知情同意书，有临床研究资质的医疗机构，在医生密切监控下使用。 五、低浓度阿托品的配制 浓度是指：药物重量/药剂总重 的百分比。比如：0.01%浓度的阿托品就是指100g的药剂中有0.01g的阿托品。
所以配制方法是：抽取0.5mg（即0.0005g）/1ml的硫酸阿托品注射剂（即是：这1ml中含有0.5mg重量的阿托品，而且假设药剂密度与水等同）加入到4ml人工泪液（从5ml的人工泪液滴眼剂中抽出1ml丢弃；而且假设其密度与水等同）中混匀即可得到0.01%阿托品滴眼液。
来验证一下浓度吧： 药物重量是：0.5mg=0.0005g 药剂总重是：1ml 4ml=5ml=5g（按水的密度1计算。） 浓度是：药物重量/药剂总重=0.0005g/5g=0.0001=0.01%
注意，这个计算过程的假设是：
而实际上注射剂或人工泪液的密度都不会正好是1，所以自配的0.01%阿托品浓度会有一些误差，但很小。 如果要配置0.02%浓度的阿托品滴眼液怎么计算？ 还是用0.5mg/1ml的硫酸阿托品注射剂配置，所以就是解方程： 药物重量/药剂总重=0.0005/（X 1）=0.02%——X=0.0005/0.0002-1=1.5(g),所以，配置方法就是：0.5mg/1ml的硫酸阿托品注射剂 加入到1.5ml（假设人工泪液密度是1）中混匀即可。 其他任意浓度可以自己计算。 临床研究认为，不引起明显瞳孔扩大和睫状肌麻痹的低浓度阿托品滴眼液浓度上限是0.02%。有些使用0.01%阿托品后近视控制效果不佳的儿童可以尝试0.02%浓度。 有人问，这么好的药物为什么CFDA（我国的食品药品监督管理局）不批？ 在美国，一个新药要上市，从申报到上市平均时间是12年。为什么要这么长时间？因为FDA要求这个药品在很多的临床实验中都要证明是有效、无害的。但是，如果这个实验的范围不够大，呈现效果的时间周期不够长，就会使得你没法确认这个药到底是好还是坏。就像有的老人牙齿特别不好、颜色发黄，原因是他们小的时候吃过一种药叫四环素造成的副作用。四环素还不是很坏的一种药，无非是让牙齿难看一点；还有一些药，解决了眼下的问题，却又造成不可逆的恶果。所以，低浓度阿托品作为一个近视防控新药，CFDA对它的态度还是非常谨慎的。 |
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