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一 流行病学 急性踝关节扭伤是最常见的运动损伤，约占所有运动损伤的40%。据估计踝关节扭伤的发病率可高达急诊室就诊患者的10%，每天每30000人中就有1例踝关节内翻损伤发生，每年约200万人发生内翻损伤。 踝关节扭伤可发生于很多运动中。在某些特定的运动中，踝关节损伤男女比例大致相同。高发年龄为10～19岁。占所有篮球运动损伤的45%，足球运动损伤的31%。占足球比赛因伤缺阵时间的10%～15%。约1/3的新兵在其4年的服役期发生过需要就医的踝关节内翻损伤。 高达60%的患者出现外踝扭伤长期后遗症。急性踝关节扭伤的程度和慢性症状之间没有严格的相关性。有趣的是，扭伤6个月后是否存在后遗留症状，其最可靠预测因素为是否存在下胫腓联合韧带损伤，而不是力学不稳。慢性踝关节不稳患者最常见的症状是肿胀、无力、明显不稳和疼痛。 二 病因学 在踝关节的各组韧带中以外侧韧带损伤最多，多因在不平的路面上行走、跑步、跳跃或下楼梯时，踝关节跖屈位，足突然内侧翻转，踝关节外侧韧带受到强烈的压力作用所致。由于暴力大小不同其损伤程度也不同。韧带可发生部分断裂，完全断裂；韧带完全断裂合并胫距关节脱位；及距跟关节外翻韧带断裂合并跗间关节脱位。外侧的三条韧带中以距腓前韧带损伤最多见。严重者可合并外踝尖部骨质被撕脱。 三 解剖学 踝关节的韧带分为三组：胫腓联合韧带、外侧韧带和内侧韧带。胫腓联合韧带包括：下胫腓前韧带( AITFL)、下胫腓后韧带( PITFI)、胫腓骨横韧带(TTFL)、胫腓骨间韧带(ITFL)。踝关节外侧韧带复合体的组成有距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。距腓前韧带是踝外侧韧带复合体中最弱的韧带，最常受损伤。三角韧带是踝关节的内侧副韧带。它分为两部分：浅层与深层。 踝关节外侧由静力性和动力性两种限制结构提供稳定。静力性稳定因素包括踝关节的骨性结构以及韧带，动力性结构为腓骨长、短肌腱。在踝关节抵抗旋转力方面，关节形状占30%的作用，剩余70%的作用来自软组织。 距骨的形状前宽后窄，踝关节背伸时距骨前方嵌于踝穴内，提供了防止向外侧运动的骨性限制。踝关节跖屈时，距骨最窄的部分位于踝穴内，致使骨性稳定性降低，增加了内翻损伤的风险。 踝关节外侧副韧带包括：距腓前韧带(ATF)：起于外踝前缘，止于距骨体外侧面；跟腓韧带(CFL)：起于外踝尖前方，止于跟骨的后外侧；距腓后韧带(PTFL)。 踝关节外侧面观。切取腓骨短肌腱的前半部分，保留腓骨肌上支持带。 踝关节中立位时，距腓前韧带平行于足的长轴。而踝关节跖屈时该韧带变为垂直，功能相当于侧副韧带。跟腓韧带在背伸时紧张。跟腓韧带与距腓前韧带在功能上是一致的，很少单独发生损伤。踝关节由背伸到跖屈全过程中，距腓前韧带是限制内翻的主要结构。 在外踝，腓骨肌腱行经腓骨肌上支持带下面的纤维骨性管道，在远端通过腓骨肌下支持带的深面。腓骨肌上支持带与跟腓韧带走向平行。在前方，腓骨肌腱被固定在腓骨远侧后方的踝后沟内。腓骨短肌腱止于第5跖骨基底，腓骨长肌腱经过骰骨的下方止于第1跖骨基底和内侧楔状骨。腓骨长、短肌主要司足的外翻，其中腓骨短肌力量更大。腓骨肌动态稳定踝关节和距下关节。 四 诊断 根据受伤史、症状及体征不难作出诊断。为了便于治疗应分清是单纯韧带损伤（即韧带受过度牵拉和发生部分纤维断裂），还是韧带发生完全断裂，甚至合并关节脱位。单纯韧带损伤在检查时最显著的肿胀和疼痛区大都局限于外踝前下方，如将足内收或踝关节内翻，感到踝外侧疼痛加重，X线检查无阳性所见。若为韧带完全断裂，因此类损伤暴力较大，故局部肿胀、疼痛皆较严重，在内翻踝关节时不仅疼痛加剧，且感到关节不稳，距骨有异常活动，严重病例在外踝与距骨外侧可触到有沟状凹陷。 1、病史和体格检查体格检查用来证实诊断，并排除其他相关损伤。慢性踝关节不稳患者会出现典型的疼痛、不稳，或者二者同时出现。 患者会有典型的严重内翻扭伤病史或反复扭伤史。病史的一个关键性部分是，如果在两次扭伤的间隔期出现疼痛，那么除了韧带不稳外，另外要高度怀疑有其他病变（表12.2）。 2、临床表现全面的踝关节体格检查包括以下方面：
压痛点的检查包括系统检查足踝的骨和软组织解剖结构，触诊如下部位：
下肢力线检查应于患者负重位和坐位下分别进行。评价后足内翻畸形，因其可使踝关节易于发生内翻损伤。 跗骨联合会表现为踝关节反复扭伤。
行前抽屉试验检查以评估距腓前韧带的功能。
腓骨肌的评估包括外翻力量、肌腱在腓骨后的稳定性，沿着肌腱走行范围内的压痛。
本体感觉缺失可能表现为踝软无力。
3、影像学表现行三个位置（正位、侧位、斜位）的X线检查有助于排除相关的骨性损伤和退变性关节炎。 斜位和跟骨轴位片有助于诊断跗骨联合。MRI检查有助于诊断韧带损伤、腓骨肌腱病变和可疑的骨软骨损伤。 是否需要拍摄应力位X线片，尚存在争议。 使用标准的检测装置有助于提高检测的一致性，例如Telos架，它以对侧肢体作为对照，测量距骨的倾斜度和距骨的前移度。但是对韧带松弛度的判断不同检查者之间有明显差异，因此不推荐将应力位X线片作为手术与否的依据。 五 分类 踝关节扭伤的分级见表12.1。据估计，高达40%的急性踝关节扭伤患者发生慢性踝关节不稳，后者有两种类型：机械性不稳和功能性不稳(框12.1)。 六 鉴别诊断 前踝撞击外生骨赘（足球踝）可能引起踝关节背伸受限、前踝疼痛和踝关节本体感觉的减退。最常见于运动员尤其是舞蹈演员中。虽然没有确切的证据表明慢性踝关节不稳会导致关节退行性病变，但骨赘可以和关节退行性变并发。反复的关节囊牵张可能导致外生骨赘的生成。 距下关节病变被认为是内翻损伤后引起慢性后足外侧疼痛的原因之一。有10%～25%的踝关节外侧不稳患者发生距下关节不稳，其最常见的病因是距跟骨间韧带断裂。 腓骨肌腱表面的疼痛提示可能存在肌腱炎或者肌腱撕裂。腓骨肌腱炎和创伤性断裂可由严重的踝关节扭伤引起。肌腱炎患者会出现疼痛、肿胀、腓骨肌腱区皮温增高。跖屈内翻或背伸外翻会诱发疼痛。可存在肌腱增厚。肌腱的部分和完全撕裂一般与腱鞘炎有关。肌腱退变和完全断裂经常发生在肌腱狭窄的部位，例如后踝沟、腓骨结节和骰骨沟等。 距骨骨软骨损伤( OCD)会出现疼痛，以及行走或主动活动踝关节时的交锁症状。典型的OCD发生在距骨后内侧或者前外侧。虽然OCD的病因尚存在争议，但大多数前外侧距骨病变表现为经软骨的骨折。在尸体研究中，通过内翻和背伸踝关节，使得距骨前外侧和腓骨撞击，可以产生距骨前外侧OCD。后内侧OCD通常没有症状，且无外伤史。后内侧OCD可能是反复微小创伤的结果。OCD最常见的部位为距骨的中内侧。 七 治疗 1、急性踝关节扭伤 I度和Ⅱ度扭伤最好是采用三阶段功能治疗法（表12.3）。功能治疗法可帮助高水平运动员较快重返赛场。关于III度损伤的治疗存在一些争议。目前仍推荐采用非手术治疗，具体方法见表12.3。虽然一些专家强调一期修复撕裂的韧带可以获得更好的效果，但针对手术和保守治疗效果的大量比较研究表明，手术治疗效果不比保守治疗更好。然而，手术介入被认为可以减少韧带的再次损伤。 2、慢性踝关节不稳手术适应证和禁忌证踝关节外侧韧带重建的适应证是经过非手术治疗后仍存在长期的、有症状的踝关节机械性不稳定。手术禁忌证包括疼痛但没有不稳定、外周血管疾病、周围神经疾病以及不能接受术后处理的患者。 非手术治疗理疗适用于功能性踝关节不稳，以及腓骨肌腱力量薄弱的机械性踝关节不稳。
矫形装置或鞋子的改动可用来治疗足和踝对线不良和不稳。
可通过绷带或外部敷料包扎来增强对踝关节外侧的稳定性，但最近可重复使用的支具应用更加广泛。绷带能给胫距关节提供有效的稳定性，但这种支撑作用在活动10分钟后会降低50%，在活动1小时后基本消失。 很多支具都能显著减少踝关节不稳患者的距骨倾斜角度，且效果不随锻炼时间的延长而降低。
本文来源：山东足踝 |
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