 尹医生聊全科 全科医生临床决策之高龄老年人 作者：深圳市罗湖医院集团社管中心 尹朝霞 80岁以上患者是一个特殊群体，临床上称之为“高龄老年人”。随着我国平均寿命的延长，全科医生将面临越来越多此类患者，由于多病共存、多重用药等问题，造成治疗、管理中的困难及困惑。下面我们来看一个案例。 案例 91岁老爷爷，生活尚能自理。15年前发现前列腺增生，泌尿外科医生给予包括中药在内的4种药物治疗；10年前发现高血压、糖尿病，加用1种降压药、3种降糖药物、阿司匹林、他汀类药物治疗，目前血压控制130~140/70~80 mmHg，空腹血糖8.3 mmol/L，糖化血红蛋白8.2%，由于血糖仍偏高，正在考虑是否改用胰岛素治疗；1年前发现肾功能不全，尿素氮10.2 mmol/L，肌酐122 μmol/L，血红蛋白97 g/L，于肾内科就诊，又加用了包括中药在内的3种保肾药物和1种铁剂；近期老爷爷偶有胸闷、腿抽筋症状，颈动脉超声示颈动脉斑块形成，未见明显狭窄，医生又加上复方丹参滴丸、钙片等。老爷爷现在每天服用16种药物。  “ 我想，随着寿命延长，疾病谱增多，用药也会越来越多。其实，衰老是自然现象，对于高龄老年人治疗方案应综合考虑。 ” 不宜面面俱到 现代医学以改善症状、延缓病变进展、降低心脑血管风险、降低死亡率等为目的，随着医学技术的飞速发展，我们似乎更愿意将各种疾病治到极致，如对于该患者改善贫血、延缓肾脏进展、降低心血管风险等。但我们忽视了高龄老年人预期寿命的问题，通常所说的心血管风险指的是10年间发生的风险，而高龄老年人预期寿命可能小于10年或最终死于肺部感染而非心血管疾病等原因，因而，对于这类患者，关注其生活质量比关注其疾病更为重要。 审视循证医学证据 不可否认，循证医学证据主导了目前临床工作，而大部分循证医学对高龄老年人依据不足，如2011年《老年高血压诊断与治疗中国专家共识》指出≥90 岁老人理想血压及降压治疗效果还有待研究；2016年《中国成人血脂异常防治指南》对≥80岁老年人他汀药物治疗靶目标值不做特别推荐，对无动脉粥样硬化性疾病高龄老年人他汀药物是否获益仍不确定。因此，高龄老年人治疗不应完全照搬现有循证医学证据，应有更宽泛的血压、血糖、血脂等指标，并要综合考虑治疗原则。 学会做减法 高龄老年人多病共存导致多重用药，由于肝肾功能下降、药物间相互作用及老年人生理功能退化，药物在体内吸收、分布、代谢和排泄过程会发生改变等，高龄老年人较一般人群更易发生药物不良反应。因此，高龄老年人用药要做减法，第一考虑药物是否有必要使用；第二尽量用生活方式干预代替药物治疗；第三避免不合理用药，可以根据老年人不适当用药评估规范如Beers标准来选择用药。 全科医生是最佳管理者 高龄老年人因为多病而寻求不同的专科医生，如本文中的案例，最终导致各种建议蜂拥而上，过多的治疗、药物不仅影响食欲、导致生活质量差，还会造成潜在的医源性损害。 全科医学的本质不仅仅是关注疾病，更关注人，包括患者意愿、心理问题、生存环境、潜在风险等，因此，全科医生是高龄老年人最佳管理者。在与患者及家属的不断接触中，全科医生可以逐步了解他们的目标和意愿，确定健康问题的轻重缓急，在药师、专科医生等帮助下制定优先处理问题的治疗方案，同时也在管理患者过程中不断成长。 回到案例 综上所述，对于本患者可以考虑如下处理原则： 1、评估生活质量、老年痴呆风险等； 2、了解患者及家属的想法和意愿，与他们共同商量、确定优先管理的健康问题； 3、本患者潜在风险是骨质疏松、跌倒，应有相应措施进行防范，对该风险的防范甚至高于心脑血管及肾功能减退风险； 4、用药选择上慎用对肾功能损害药物，慎用引发老年痴呆药物等； 5、减少药物使用，例如停用中药、铁剂等；评估延缓肾功能进展药物的应用是否有证据；重新审视他汀药物的剂量、冠心病用药是否合理； 6、生活方式干预更重要：改用胰岛素对于该患者有一定风险，应先从饮食上调节血糖；加强营养来改善轻度贫血；多晒太阳治疗骨质疏松等； 7、管理患者过程中，以全科医生为主导，根据患者意愿等，协调多学科人员共同管理患者； 8、与患者、家属的有效沟通，对于高龄老年人的健康管理至关重要。 来源：中国医学论坛报“尹医生聊全科”栏目 |
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