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我们曾对比常规子宫下段手术及根据胎盘分布情况行“J”形切口进行剖宫产两种术式所需的手术时间、估计失血量、婴儿娩出时间、产后恢复等，结果发现 “J”形子宫切口术式与传统术式相比，手术时间无明显差异、胎儿娩出时间短、术中出血量明显减少。 1 1 1 患者，女，30岁，因“停经33周+4天，反复无痛性阴道出血3次，加重1天”入院。 丨现病史丨 平素月经规律，孕1月余自测尿HCG（+），孕4月感胎动，定期产检，于孕28+周突然出现阴道大量出血，明显多于月经量，就诊于当地医院予输血、防感染、保胎治疗，住院期间曾多次少量阴道出血，今又出现活动性出血，量如月经，转入我院。既往史：体健，顺产1次，自然流产1次，人工流产1次，死产1次，余无特殊。 丨入院查体丨 生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛。专科情况：宫高 31cm，腹围 93cm，FHR 143bpm。辅助检查：血常规：WBC 8.34G/L，Hb 87g/L，N% 80.3%，PLT 232G/L；凝血功能正常；经阴道超声提示：晚孕，单活胎，横位。胎盘由后向前覆盖宫颈内口，向前壁延伸80mm，以右侧为主。覆盖宫颈处胎盘厚度为50mm，胎盘内见多个低回声区，局部胎盘与肌层分界不清，宫颈长度3cm。 丨入院诊断丨 第5/2胎孕33周+4天，待产，中央型前置胎盘，胎盘植入。中度贫血。 丨处理丨 入院后给予MRI检查提示胎盘附着于后壁，覆盖宫颈内口向前壁延伸，以右侧壁为主，部分胎盘植入子宫肌层。 给予患者相关检查、备血、监测胎动、胎心、孕妇腹痛及阴道出血情况。患者偶有宫缩，阴道出血少，予以硫酸镁等保胎治疗，并少量输血、补铁，增加母体储备、改善胎儿宫内缺氧情况,孕妇情况好转、阴道出血减少。于36周时，血红蛋白升至109g/L，患者仍偶有宫缩。复查超声，结果提示宫颈管长度为1.6cm。 考虑胎儿已基本成熟、中央型前置胎盘伴部分植入在孕晚期因宫缩增多，出血风险加大，而择期进行手术。 丨术前讨论丨 与手术室、麻醉科、输血科、新生儿及ICU进行术前沟通，做好全面准备。充分与家属沟通，拟行剖宫产术，并做好切除子宫准备。 于孕36周+4天以“第5/2胎孕36周+4天待产，中央型前置胎盘，胎盘部分植入，在全麻下行剖宫产术。 丨术中情况丨 子宫增大如孕周，下段形成欠佳，子宫前壁可见明显血窦以右侧为主。取子宫”J”形切口，当切口延长到左侧宫体中下部时可见羊膜囊膨出，破膜，羊水色清，量约500ml。以臀牵引助娩一活男婴，评7～8分。立即使用止血带捆扎子宫下段，使用前列腺F2α肌注宫体促宫缩，检查发现胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘部分自动剥离，粘连约1/3，其中5cm×6cm胎盘与子宫下段前壁肌层致密粘连，分离困难，出血较多，尽量去除胎盘组织，明显出血部位8字缝合止血，下段仍有广泛渗血，放置宫腔球囊后快速连续缝合切口，并将宫腔球囊注水约150ml压迫止血，探查腹腔未见明显异常，关腹。术中出血约1000ml，输压积红4U，血浆200ml，尿色清，约500ml。术中取部分与前壁粘连紧密胎盘组织送病检。 丨术后诊断丨 第5/2胎36周+4天剖宫产一活男婴，评7～8分，LSA，早产，中央型前置胎盘并植入。术后生命体征平稳，予抗感染、止血、补液等支持对症治疗，并服用米非司酮。术后12小时，宫腔引流液为100ml暗红色血性物，逐渐减少宫腔压力，直至拔出球囊，无明显阴道出血。 丨转归丨 于术后查Hb 110g/L，继续予补液抗感染止血治疗，于术后5天出院。病检：提示胎盘植入。 总结 1.患者有多次分娩刮宫史是前置胎盘的高危人群；孕晚期反复无痛性出血典型前置胎盘症状。 2.术前全面检查通过超声、MRI确认胎盘植入的诊断。 3.孕33周+4天，阴道出血少，可暂时保守治疗，并尽量使血色素上升至110g/L，以应付术中急性失血。 4.短期内大出血的风险预测：超声及MRI提示之完全覆盖宫颈内口，宫颈内口处胎盘厚度5cm；宫颈管长度由3cm缩短到1.6cm；均提示可能在短期内发生大出血。患者已治疗一段时间，妊娠已达36周以上，可终止妊娠。 5.术前仔细阅读影像学结果，计划手术方式，充分了解病情，做好全面准备。术前充分与家属及患者沟通，做好切除子宫准备。准备充足同型红细胞及血液制品，以防孕术中术后发生失血性休克危及母子生命安全。 6.超声提示胎盘附着于前壁但附着不对称，以右侧为主，左侧相对胎盘较少，为实施”J”形切口剖宫产提供可能。施行“J”形切口，可以避免胎盘打洞，在胎儿娩出前避免大量血；前置胎盘常伴胎头高浮、横位等异常胎位，“J”形切口利于胎儿娩出；切口可暴露到宫颈内口部分利于局部止血操作，如胎盘剥离创面的缝合止血、止血球囊的放置等。 7.术中胎盘部分可自动剥离，粘连约1/3，其中5cm×6cm胎盘与子宫下段前壁肌层致密粘连，面积不算大，宫缩好，故采用保子宫手术，即加强宫缩、局部缝扎、球囊压迫等多种手段止血，最终获得最佳治疗效果。 1 2 1 患者，女，29岁，因“停经37周+6天，发现前置胎盘2周”入院。 01 现病史 平素月经规律，孕1月余自测尿HCG（+），孕4月感胎动，孕期不规律产检，孕5月余在当地医院行B超检查结果提示前置胎盘，未处理。患者孕期无腹痛、阴道出血等不适。今来我院产检，B超提示中央型前置胎盘并胎盘植入可能，收入院。既往史：体健，2011年3月行剖宫产术，术后半年再次妊娠，余无特殊。 02 入院查体 生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛。专科情况：宫高37cm，腹围109cm，胎心146次/分，LSA，未及宫缩。辅助检查：血常规：WBC 6.33G/L，Hb 110g/L，N% 71.3%，PLT 145G/L；凝血功能正常；经阴道超声提示：胎盘附着于前壁及左侧壁，厚37mm，胎盘下缘由前向后完全覆盖宫颈内口，宫颈内口处胎盘厚约28mm，胎盘与子宫前壁分界不清，未见明显肌层，与膀胱后壁分界不清，宫颈长度20mm。CDFI：胎盘腔隙内见紊乱的血流，胎盘与前壁交界处血流信号丰富，宫颈管内见粗大血流信号。足月胎儿，体重约3700g，LSA。羊水量正常。提示：晚孕，单活胎，中央型前置胎盘并胎盘植入可能，宫颈管血管扩张。 03 入院诊断 第2/1胎孕37周+6待产，凶险型前置胎盘，瘢痕子宫。 04 处理 入院后给予MRI检查提示胎盘位于子宫偏左前侧延伸至子宫颈内口，子宫颈管上方狭窄显示不清，胎盘最厚处位于子宫体下部前壁，厚约6.2cm，胎盘附着处子宫肌层变薄与子宫肌层分界欠清，子宫体部与膀胱紧邻，分界尚清楚。给予患者相关检查、备血、监测胎动、胎心、孕妇腹痛及阴道出血情况。 凶险型前置胎盘在孕晚期宫缩增多，宫颈管已有缩短，出血风险加大，胎儿已足月，决定择期尽快手术。 05 术前讨论 与手术室、麻醉科、输血科、新生儿及ICU进行术前沟通，做好全面准备。充分与家属沟通，拟行剖宫产术，并做好切除子宫准备。 于孕38周+1天以“第2/1胎孕37周+6待产，凶险型前置胎盘，瘢痕子宫”在全麻下行剖宫产术+次全子宫切除术。 06 术中情况 取下腹部纵切口进入腹腔内见子宫增大同相应孕周大小，呈葫芦形。子宫前壁及下段表面血管怒张，下段膨隆极其菲薄，几近穿透，紫蓝色。遂向脐上延长腹壁切口，避开子宫前壁及下段怒张的大血管及胎盘较厚部位，取子宫体部横切口切开子宫全层，部分切口见胎盘组织，部分见羊膜囊膨出，出血较少。迅速人工破后以头位助娩一活男婴，评8～9分。组织钳钳夹子宫切口渗血处，止血带加压阻断双侧子宫动静脉血管，行全子宫切除术并送病检。术毕剖视子宫见胎盘呈筒状附着于子宫前壁中段、子宫下段、前壁及左侧壁及部分后壁，由前向后完全覆盖宫颈内口，植入子宫下段浆膜层。 切除子宫过程顺利，出血约1000ml，术中患者血压稳定，输压积红4U，血浆350ml。 07 术后诊断 第2/2胎孕38+周剖宫产一活男婴，评8～9分，LOA，凶险型前置胎盘，全子宫切除术后。术后患者转ICU治疗，给予输血、抗感染、补液治疗等支持对症治疗，并于术后第二天转回产科病房。 08 转归 于术后查Hb 99g/L，继续予补液抗感染治疗，于术后5天出院。病检：提示胎盘植入。 总结 1.患者有前次剖宫产史，且此次妊娠间隔时间过短是凶险型前置胎盘的高危人群。 2.产前无出血更要考虑胎盘植入的可能。患者孕5月已诊断为前置胎盘，我院超声再次证实为中央型前置胎盘且前壁附着，重点注意了胎盘植入的可能，发现胎盘腔隙内见紊乱的血流，胎盘与前壁交界处血流信号丰富，宫颈管内见粗大血流信号，胎盘植入的可能大且与膀胱后壁分界不清。 3.MRI进一步证实了胎盘植入的诊断，并发现与膀胱有分界，告诉我们手术难度有一定降低。 4.无症状的前置胎盘伴植入者可在36周后终止妊娠，此患者已满38周，应尽早终止妊娠。 5.术前已做好充分的准备，包括：术前讨论，与手术室、麻醉科、输血科、新生儿及ICU进行术前沟通，充分与家属沟通得到家属的理解与配合。 6.手术方式及麻醉方式拟定：在全麻下行剖宫产术+次全子宫切除术，节约了术中时间，增加了母婴的安全。 7.术中证实为凶险型前置胎盘，胎盘植入面积大、子宫壁薄、胎盘几近穿透，果断选择体部避开胎盘的横切口，胎儿娩出前失血少，保证了胎儿的安全。紧接着立即切除子宫，减少了术中出血及输血量，患者及胎儿均预后好。 END 文章来源：互联网 |
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