【心基础】左室射血分数保留心衰现状和进展

shoupae 2017-11-09

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来源：365心血管网

左室射血分数保留心衰现状和诊断标准 365医学网转载请注明
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　　尽管采用左室射血分数（LVEF）进行心衰分类存在局限性，在循证医学时代这种分类目前尚无更好的方法或指标替代。通常左室射血分数保留的心衰（HFpEF）是指LVEF≥50％。2016ESC 心衰指南提出LVEF中间范围的心衰（HFmEF），将LVEF40－49％单列出来，但从诊断和治疗上与HFpEF 并无差别。目前HFpEF的治疗没有一种药物能够降低死亡率，将HFmEF 细分出来，了解其特点，期待在此类患者中获得成功。因为从某些流行病学资料和临床研究中显示：从HFpEF，HFmEF到HFrEF 死亡率是逐渐增高的。但是也有事实表明HFpEF 是一组完全不同于HFrEF 的临床综合征，很多老年人到临终也不进展为HFrEF。总体上我们对HFpEF 认识有限，从不同的角度探索都有积极意义。将HFpEF临床表型进一步细化，根据病因学，血液动力学的特点分而治之是目前研究的热点。365医学网转载请注明
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　　HFpEF 常见于老年人，女性更多见，高血压是最常见病因，1/3合并慢性肾功能异常，18％合并肥胖和甲状腺功能降低。积极降压，治疗并发症能够降低HFpEF的院内死亡率。 HFpEF 患者60－70％死于心血管疾病，心源性中猝死占38－43％，非心脏死因肿瘤占1/3。 365医学网转载请注明
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　　HFpEF 的诊断目前主要是临床综合判断，首先存在心衰的症状和体征；心脏结构和功能的异常：超声心动图显示左房增大，或左室肌重指数增大，左室壁增厚，舒张功能异常的征象（平均E/e ,>14；室间隔处心肌舒张速度e ,<7cm ,="" 左室侧壁心肌舒张速度e=""><10cm ；左房容积指数="">34ml/m2 等）；利纳肽（NP）水平的增高可以参考。总体而言，在HFpEF 患者中利纳肽水平低于HFrEF。参考诊断切点：BNP ≥100 pg/mL a n d NT－proBNP ≥800 pg/mL。急性HFpEF：NP是升高的，NP不高排除心衰时阴性预测值较高。慢性射血分数保留的心衰：NP水平可以不高，与正常值重叠；也可以轻度升高，处于灰阶；心衰程度较重，NYHA 分级III－IV，可以升高，NP 越高预后越差。NP水平不是诊断HFpEF的必要条件，HFpEF诊断是排他性，临床综合判断，对于NP 水平特别高，治疗无改善应怀疑心脏淀粉样变。其他的生物标志物还在探索中。对于HFpEF患者还应进行病因诊断，少见病因应作特殊检查。例如怀疑心肌淀粉样变的患者，检测血.尿中是否存在单克隆免疫球蛋白，并进行组织活检和免疫组化等方面检测。

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左室射血分数保留心衰治疗原则和进展 365医学网转载请注明
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　　HFpEF是一组临床综合征，有不同的临床表型，目前主要根据病因，病理生理机制和血液动力学特点相结合的原则采用不同治疗原则。积极进行病因治疗；对存在气促患者，适当应用利尿剂；快速房颤患者减慢心室率或转复窦性心律；对于高血压伴有的HFpEF应用RAAS抑制剂和β 受体拮抗剂能够逆转心脏的重构；对于肥厚性心肌病这一典型的HFpEF，治疗应根据有无左室流出道梗阻有所不同；对糖尿病心脏病伴有HFpEF，除了血糖血脂体重控制外，应选择RAAS抑制剂，β 受体拮抗剂和利尿剂，恩格列净可以考虑，有钠水潴留副作用的药物应避免。 365医学网转载请注明
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　　HFpEF病理生理特点包括：硬心脏硬血管和变时功能异常。变时功能异常常常未受到临床医生的关注，运动时心率贮备降低，因此心率不是越低越好，β 受体拮抗剂的剂量宜相对谨慎。新近EDIFY 研究证实：单纯减慢心率的药物伊伐布雷定未能改善舒张功能和运动耐量。 365医学网转载请注明
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　　HFpEF治疗的另一个重要方面，积极治疗原发病，并发症或合并症。其中心肌淀粉样变治疗近来有较大进展，可采用抗浆细胞治疗等。 365医学网转载请注明
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　　高血压是最常见HFpEF病因，积极降压治疗能够延缓心脏重构的发生，减少心衰的发生。2017年美国心衰指南推荐将血压控制在小于130/80mmHg。主要根据SPRINT 研究结果。由于SPRINT 研究采用的是自动诊室血压，与常规的临床诊室血压相差5－10mmHg, 因此推荐为BP小于130/80mmHg。这个结论基本上反映了大部分心血管专家的共识：高血压的高危患者应该积极进行干预。只是如何定义高危，各国指南或专家观点存有差异。虽然在SPRINT 研究的老年亚组分析中，证实75岁以上老年患者也从强化降压中获益，但在临床实践中，对于老年高血压降压治疗的目标值依然需要个体化处理。高血压心脏病患者发生HFpEF降压的靶目标依然是收缩压小于130mmHg ，降压药物的应优先考虑心衰指南导向药物治疗推荐的药物，对高血压心脏病伴有心衰，RAAS 抑制剂ACEI/ARB （可能还有ARNI），β 受体拮抗剂都是优先选择，针对的是逆转心脏重构这一中心环节。 α 受体拮抗剂具有水钠潴留的副作用不宜选用。 365医学网转载请注明
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　　醛固酮受体拮抗剂从理论上有抗心肌纤维化等作用机制有可能逆转心脏重构，小的临床研究也证实舒张功能的改善。TOPCAT 研究中在HFpEF患者中螺内酯未降低一级复合终点，仅见心衰住院率的降低，副作用是高钾血症的发生率高达18.7％，肌苷翻倍高达10.2％。醛固酮受体拮抗剂仅限于选择性人群，目前指南对其是IIb 级推荐。来自瑞典的注册研究显示: 螺内酯不降低HFmEF 和 HFpEF患者的死亡率。 365医学网转载请注明
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　　HFpEF 患者部分可伴有II型肺动脉高压，即毛细血管后肺动脉高压。因此有些学者尝试用治疗肺动脉高压的药物治疗HFpEF。目前这方面的研究有些失败，有些尚在进行之中。2017年美国心衰指南更新版明确：不推荐常规磷酸二酯酶5抑制剂来改善HFpEF 患者的运动耐量或生活质量，因为没有疗效。主要根据RELAX研究（随机双盲临床研究）， 216名HFpEF患者，随机应用西地拉非或安慰剂，结果没有显示氧耗量或运动耐量的改善。这方面的尝试还在继续。在DILATE－1研究中可溶性鸟苷酸环化酶激动剂 Riociguat 增加每搏量和心输出量，但是平均肺动脉压无改变。DYNAMIC研究正在进行中，继续检验 Riociguat的疗效。另一个可溶性鸟苷酸环化酶激动剂vericiguat 的 SOCRATES－p尚未完成。 365医学网转载请注明
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　　2017年美国心衰指南更新版中不推荐硝酸酯类药物治疗HFpEF，主要根据NEAT－HFpEF研究，一个多中心随机安慰剂对照的研究，110例HFpEF 患者随机接受长效单硝酸异山梨醇120 mg 6 周或安慰剂，洗脱2周后交叉6周，该药未能改善生活质量评分等级，6分钟运动耐量，以及NT－proBNP 水平。因此不主张常规长期应用硝酸酯类药物治疗HFpEF。但是对于急性HFpEF 患者，静脉应用硝酸酯类药物是可以改善肺淤血状态，改善气促症状的。对冠心病伴有心绞痛的患者，硝酸类药物依然是有效缓解症状的药物，当然也以间断应用为好。 365医学网转载请注明
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　　装置治疗方面的探索：REDUCE－LAP HF 研究验证了心房分流装置降低左房压可行性，似乎可以改善心功能和运动能力，但是也注意到伴有右心系统改变。