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周一我们发了一篇吐槽《急诊科医生》里面处理阴茎异常勃起的错误后，收到了很多读者的来稿。 但不能否认，《急诊科医生》确实有可圈可点的地方，这不，江主任（王珞丹饰）就给我们上了生动的一课，详细地演示了如何抢救心脏压塞的患者。 一个生动的案例 我们先来回顾一下病例情况。 先是发生一场爆炸，一群人被送到急诊室。随着镜头转化，我们看到乔娜和海洋正在抢救一个烧伤后心跳骤停的病人，而且病人很快恢复了心跳。 正在大家都松了一口气的时候，患者的心率突然又掉下来了。 患者心肺复苏恢复正常窦性心律后又再次停跳，而且血氧血压都测不出了，正当大家都一脸懵逼，不知道怎么办的时候，路过的江主任却把这一幕都看在了眼里。 我们来看看江主任是怎么做的：她先迅速摸了下患者的颈静脉，然后做了超声检查，接着就戴上手套做了心包穿刺，整个动作如行云流水，一气呵成。 但是，因为剧中交代得十分模糊，可能很多人都没有看懂这段戏，江主任为什么突然冲上去摸脖子？为什么做 B 超？又为什么要紧急心包穿刺？ 别急，听我们一一道来。 一场精彩的示范 刚刚说到，乔娜和海洋抢救的病人在心肺复苏恢复后心率突然又掉了下来，而江主任刚好路过看到。 其实这时，在大家都还摸不着头脑的时候，江主任心里已经有了猜测。 这很可能是心包积液引起的心脏压塞！ 为什么这么说？ 我们都知道，心包是人体心脏外的一层薄膜，它的作用是保证正常心脏跳动，避免与胸腔其他组织发生摩擦。 但如果出现心脏外伤出血，或急性心包炎、心脏手术术后，就很有可能在心包内出现异常增多的液体，也就是心包积液。 心包积液后，心脏受压急剧增加，引起心脏压塞，导致心脏活动度下降，严重时甚至可以导致心跳骤停。 心包积液引起的心脏压塞 我们再回过头来看看这个病人，煤气爆炸现场外伤，心跳骤停，心肺复苏后心率再次下降，血压低到测不出。 于是我们的江主任很快就想到这一点，马上上前摸了颈静脉。 为什么要这么做？ 我们都学过，心脏压塞的特征性表现是贝克三联征（beck' third）：动脉血压降低、心音遥远低沉、颈部静脉怒张。 而这位患者，已经没有血压心音，因此，颈静脉是鉴别诊断的关键！ 除了颈静脉怒张之外，心脏压塞的患者还会出现颈静脉压明显升高，因此江主任在观察了颈部之后还摸了一下颈静脉，感受它的压力有无增高。 这还不够，江主任随后又抓紧拉了一个床旁 B 超确诊。 在临床上，怀疑心脏压塞的病人，最适合的辅助检查就是 B 超。它不但可以确定是否存在急性心包积液，还可以确定积液量，甚至可以在 B 超引导下进行穿刺。 最关键的是，快！不耽误争分夺秒的抢救时间。 两项检查下来，基本可以确定患者为外伤导致的急性心脏压塞了，必须马上处理！ 心脏压塞怎么处理？ 这时候，继续心肺复苏时没有用的，因为心脏压塞后，心脏有效搏动明显降低，而出血（积液）越多，心脏的活动就越差。 这也就解释了为什么在刚开始心脏骤停经过心肺复苏与除颤后，心跳恢复了，但很快再次停跳。 这时的治疗关键，是尽快进行心包穿刺引流。而这种操作难度也是很大的，属于急诊有创操作。 我们的江主任也是毫不含糊，戴手套、消毒、穿刺，可以算是相当标准的示范了。 当然，这个角度没法看到全貌，正确的进针位置应该是这个样子：注射器离皮肤成 15 度角，进针部位为心底，保证积液引流完全，进针需适当，避免损伤心脏。 心包穿刺示意图 解除心脏压塞，患者心脏再次复跳。对于急诊科的急救处理已经完毕。但对于患者来说，接下来需要做的还有很多。 这例患者是外伤患者，因此可能还需要请心脏外科实施手术治疗，堵塞破漏的心脏伤口，这一点电视剧中也有体现。 对于原因不明的心脏压塞，还需要对抽取的心包积液进行化验，以明确心包积液的原因。 看到这里，不得不佩服江主任的专业判断。在急诊科，只有分秒必争，及时判断病情，迅速纠正，才能有机会成功。 依然有遗憾的地方 虽然江主任的示范十分值得赞扬，但按严格的医学细节来审核，在这个过程中，仍有不少急救瑕疵有待改进。 例如乔娜在除颤时，电极板位置错误，应该是右上胸部、左下胸部；胸外按压速度太快了；判断患者自主循环恢复仅仅盯着心率而忽略及时的脉搏探查（有可能是无脉电活动）…… 而也许恰恰是这些错误的地方，更展现了国内急救的现实状况。因为在很多医院的真实急救中，这些错误也真实的发生过，将来也会继续有人犯这类错误。 急救质量改进，永远在路上。（责任编辑：shamouer、lightningwing） 奉旨追剧的编辑：现实中的医生，抢救完一般是这个样子的。 看看我的眼神，自己体会一下 本文由急诊夜鹰授权丁香园发布。 参考文献： 1. Spodick, David H. 'Acute cardiac tamponade.' New England Journal of Medicine 349.7 (2003): 684-690. 2. Moreno, Christopher, et al. 'Pericardial tamponade: a critical determinant for survival following penetrating cardiac wounds.' Journal of Trauma and Acute Care Surgery 26.9 (1986): 821-825. |
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