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慢性肾脏病是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月。肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标之一。目前国内外大部分指南根据GFR 来进行慢性肾脏病的肾功能分期。2 型糖尿病合并慢性肾病时，需要根据患者肾功能选择合适的药物。 药物治疗原则 选药原则： ①有效降糖的同时，不增加低血糖风险； ②避免诱发乳酸中毒或加重心力衰竭风险； ③应综合药代和药效学特点，并兼顾肾功能； ④确保随机血糖>5.0 mmol/L，以免发生低血糖风险 血糖控制目标： HbA1C 可适当放宽控制在 7.0%~9.0%，避免低血糖的同时，避免出现代谢异常及感染（当慢性肾脏病导致红细胞寿命缩短时，HbA1c 检测结果可能被低估）。在晚期慢性肾脏病患者,除 HbA1c 外，应同时应监测 FPG 和 PPG，以更全面地了解血糖控制情况。 常用口服降糖药 根据药物药代动力学参数（见表1），我们把常用的降糖药物大致分为 3 类： 肾功能对药效没有影响或影响甚微的药物： ①格列喹酮：同时具备半衰期短、代谢产物无活性、不经肾脏排泄3大特征 ②瑞格列奈：同时具备半衰期短、代谢产物无活性、不经肾脏排泄3大特征 ③那格列奈：同时具备半衰期短、代谢产物无活性两大特征 ④罗格列酮：半衰期虽然不是很短，但代谢产物无活性，双通道排泄 ⑤利格列汀: 半衰期虽长，但代谢产物无活性且主要经肠肝系统排泄 此类药物可以归纳为「2 酮 2 奈 1 利汀」，不考虑其他因素的情况下，在肾功能的各个阶段均可使用。 对于格列喹酮，尽管下文表中标注为 CKD 4 期慎用，5 期禁用，但2010 年《美国综合临床肾脏病学》、2015 年欧洲肾脏最佳临床实践( ERBP )颁布的《糖尿病合并慢性肾脏病 3b 期或以上( DM-CKD3b~5 )患者的诊疗指南》均认为格列喹酮在 CKD 1 ~5 期全程均可使用。 肾功能对药效影响较小的药物： 该类药物主要为α糖苷酶抑制剂，代表药物为阿卡波糖和伏格列波糖，由于生物利用度极低，在血中几乎检测不到，在 CKD 1~3 期均可正常使用。 肾功能对药效影响较大的药物： 包括表格中所有剩余的药物，该类药物只能在 CKD 1～2 期正常使用，CKD3～5 期均需调整剂量或禁用。 表1. 常用口服降糖药的药代动力学参数
具体的药物选择可以参照下图。 图片来自《 2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识》。 |
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