​胡夕春教授解读《癌症疼痛诊疗上海专家共识（2017版）》

肿瘤瞭望：10月27~28日，2017上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）年会在上海召开。会议期间，由上海市抗癌协会癌症康复与姑息专业委员会主持编撰的《癌症疼痛诊疗上海专家共识（2017版）》（下称“共识”）正式发布。本次发布的共识是在卫生部《癌症疼痛诊疗规范（2011版）》的基础上，结合最新循证医学证据及上海市实际临床经验而制定。相比2011版，该共识注重实用性，丰富了癌痛治疗的细节；共识对支持证据进行了全面更新，遴选了近年关于癌症姑息治疗及癌痛管理的高级别的证据。

上海市CRPC委员会主任委员、复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任胡夕春教授在会上对共识予以解读，主要内容如下。

一、癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标

国际上曾经将疼痛简单定义为组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快的多维的感觉和情感体验，但随着临床和研究经验的累积，癌痛的定义逐渐演变为“一种与实际的或者潜在的组织损伤，或者与这种损伤的描述有关的一种令人不愉快的感觉和情感体验，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验”。共识将癌痛内涵从对组织损伤和心理层面的关注，扩展到患者认知和社会功能层面。明确了癌痛用药和管理必须全方位进行，并需涉及生理、心理和社会各个层面。

共识纳入2016年NCCN指南首次明确强调的疼痛管理应达到“4A”目标:

①优化镇痛 (optimize Analgesia)；

②优化日常生活 (optimize Activities of daily living)；
③使药物不良反应最小化 (minimize Adverse effects)；
④避免不恰当给药 (avoid Aberrant drug taking)。

二、共识对癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则进行细化

1、常规：医生应主动询问癌症患者有无疼痛，并常规评估疼痛病情，相应的病历记录应当在患者入院后8小时内完成。

2、量化：使用疼痛程度评估量表等量化标准，以评估患者的疼痛主观感受程度，可使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法、主诉疼痛程度分级法(VRS)及简明疼痛评估量表(BPI)。

3、全面：对疼痛病因及类型、疼痛发作情况、止痛治疗、重要器官功能情况、心理精神情况、家庭及社会支持情况，以及既往史等进行全面评估。

4、动态：在患者发生癌痛一直到癌痛痊愈或患者死亡的整个过程中，要全程管理，应为每一例癌痛患者制定个体化的用药方案和癌痛评估计划，且根据需要及时调整。

三、共识强调了癌痛的及早治疗原则

共识指出，为了有效、及时地预防、控制和消除疼痛，癌痛治疗应遵循及早治疗和综合治疗的原则。研究证实，晚期恶性肿瘤患者姑息治疗越早开始，患者生存获益越大。早期积极姑息治疗可显著降低严重疼痛的发生率，阻止癌痛演变为难治性神经病理性疼痛，有助于提高患者的生活质量。

四、药物治疗新进展

共识介绍了药物治疗新进展，明确和更新了用药指导，三阶梯给药仍是癌痛药物治疗的基础。根据疼痛的程度，癌痛分为轻、中、重度三大类。常用的癌痛治疗药物分为非阿片类药物、阿片类药物和辅助镇痛药物。

共识明确了非阿片类药物的用药指导：不推荐非甾体类抗炎药联合治疗。如果需要长期使用或日用剂量已达到限制性剂量时，应考虑更换阿片类药物；在联合用药的情况下，只增加阿片类用药剂量。对乙酰氨基酚及其复方制剂有肝脏毒性，临床使用须关注。

阿片类药物的用药指导：阿片类药物是中度和重度癌痛治疗的基础用药，首选口服给药途径，应按时用药；爆发痛的处理应使用纯阿片受体激动剂，不推荐使用复方制剂、强痛定、杜冷丁等。

共识更新了强阿片类药物的使用。经研究，强阿片类药物短效和长效制剂均可用于滴定，盐酸羟考酮缓释片滴定效果优于吗啡即释片：滴定周期和镇痛起效时间显著缩短，不良反应发生率也显著低于吗啡即释片。但是，在选择强阿片类药物起始剂量时，应区分阿片类药物不耐受患者和阿片类药物耐受患者；不推荐贴剂用于阿片类药物不耐受的患者。

共识的最大的变化就是治疗理念的改变——对弱阿片类药物的弱化和对强阿片类药物及早使用的观点转变。既往只有对重度癌痛患者（评分7分以上）才会推荐吗啡类药物。在2017版共识中，对于评分在4～6分的中度癌痛患者，建议使用低剂量的强阿片类药物，例如吗啡和羟考酮缓释片，并根据循证证据对“低剂量”给出明确定义。尽早使用强阿片类药物，在控制疼痛、改善睡眠及提高生活信心等方面均能使患者获益。

五、神经病理性疼痛与辅助镇痛药物

共识对神经病理性疼痛用药有以下推荐：①强阿片类药物是治疗神经病理性疼痛基本药物；②弱阿片类药物中的曲马多有双相镇痛作用，有一定的疗效；③NSAIDs及对乙酰氨基酚对神经病理性疼痛作用有限。

辅助镇痛药物的作用是减少阿片类不良反应或者增加疗效。常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药从低剂量起始，个体化给药。4-8天内见效。常用的辅助药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、糖皮质激素、双膦酸盐和局部麻醉药等。

抗惊厥类药物用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，常用的药物包括加巴喷丁、普瑞巴林，用药方式如下图所示。

抗抑郁药物包括三环抗抑郁药物、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）；5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂(SNRIs)，比如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。用药方式如下图所示。

糖皮质类固醇激素：地塞米松有助于在短时间内迅速缓解疼痛；在癌痛中的价值尚未明确，具体起始剂量、治疗时间也未明确；推荐剂量4-8mg/d；优选在早晨给药。

六、加强门诊癌痛患者的管理

因为大部分癌痛患者都是通过门诊进行治疗的，门诊癌痛患者管理是癌痛诊疗规范化管理的重要组成部分。门诊癌痛管理中包括了治疗前的充分知情与治疗开始后的定期随访。考虑到门诊癌痛患者用药依从性，结合住院癌痛患者药物使用的经验，建议门诊癌痛患者将非创伤的缓释、控释制剂药物作为首选（如盐酸羟考酮缓释片等）。

首次随访时，应注重疼痛程度、性质、部位的评估，以及爆发痛的处理方法。再次随访时，注重疼痛的评估、镇痛药物不良反应的预防及处理方法，爆发痛的处理，鼓励患者记录疼痛日记或随笔。出现疼痛加重、爆发痛，调整镇痛药物剂量或更换镇痛方案。

七、癌痛的多学科治疗

除了坚持科学、合理的用药，良好的疼痛控制也需要多学科团队的合作。急症相关的疼痛应多学科讨论，既要治疗引起疼痛的相关疾病，也要处理并发症。慢性疼痛部分最终发展成难治性癌痛，应对其动态评估，需要肿瘤科、疼痛科、介入治疗科和麻醉科等共同参与。

不是只需要单学科对症下药，要为每位患者制订个体化镇痛方案，内科医生有处理不了的癌痛，应该尽早MDT会诊。譬如骨转移引起的疼痛一般用阿片类的药物治疗，若骨转移引起了脊髓压迫，身体重量压在受损的椎体和神经上，用止痛药就无法解决问题，这时就需要让放疗科的专家介入。因此癌痛不仅仅是对症处理，更要强调个体化镇痛。

专家简介

胡夕春教授

主任医师，博士研究生导师，复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任和药物临床试验机构常务副主任、上海抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委、上海市疾病预防控制中心乳腺癌防治专业委员会副主委、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委兼秘书长、国家食品药品监督管理局审评中心审评专家、中国抗癌协会癌症康复和姑息治疗委员会常委等。

目前担任International Journal of Biological Markers、Journal of Bone Oncology、《中华乳腺病杂志》、《中国癌症杂志》、《临床肿瘤学杂志》和《中德临床肿瘤学杂志》编委。目前已在包括Lancet Oncol和JCO在内的专业学术期刊上发表论著160多篇。曾主编《肿瘤内科方案的药物不良反应及对策》等专著，获得过中国抗癌协会科技奖一等奖等奖项。