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1. 科学研究的一个基本原则：对照 我们说一个观点是不是正确，就必须用科学的方法去评价。科学评价，一个非常基本的原则叫做“对照”。简单地说，就是我们评价做一件事情是好还是坏，不能简单举出一个例子，就判断是好还是坏，要看更多的人，有一些做了这件事情，有一些没有做，这两批人发生某种后果的比例是否不同。简单举例，只是个例，并不能说明问题。例如，我们看到有个高血压的人吃了某种药物A，1周之后血压降低了，但我们不能因此判断这种药物具有很好的降血压作用，我们必须有更多的人，一部分吃A药，一部分没有吃A药，而且其他的因素都类似，如果吃A药的人，整体的血压低于没有吃药的，才能说明A药有助于降低血压。我们要评价近视手术好不好，就必须理解近视手术的基本原理，要看看做过近视手术的人和没有做过近视手术的人，以后发生圆锥角膜等问题的概率是不是有差别。 2. 近视手术的基本原理是什么？ 我们通常所说的“近视手术”，比较规范的说法应该是“屈光手术”，不仅仅包括对近视的矫正，还有远视、散光、老花等。屈光手术的定义：是通过手术方法改变眼睛屈光间质，矫正近视、远视、散光等屈光不正，以达到改善视力、代替眼镜的目的。目前的屈光手术方式主要包括两大类：角膜屈光手术和晶体屈光手术。所谓的“近视手术阴谋论”的帖子主要说的是角膜屈光手术，也就是通过准分子激光、飞秒激光等工具，改善角膜曲率的一种手术方式，也是目前非常普及的一种手术选择。另外一种晶体屈光手术的主要原理是在眼内植入一片人工晶体，以达到矫正屈光不正的目的，目前应用最广泛的是ICL晶体植入手术。所以，总结一下，近视手术有两种方法：一种是激光切削角膜，一种是眼内植入晶体。 3. 什么是圆锥角膜？ 教科书上的“圆锥角膜”的定义：圆锥角膜是一种先天性角膜发育异常，表现为角膜中央或旁中央部非炎症性进行性变薄并向前呈圆锥状突出。部分患者为常染色体隐性遗传，多在青春期发病，缓慢进展，多为双侧性，可先后发病，或双眼程度不一。早期仅表现为近视及散光，随着病情发展，角膜锥状膨隆逐渐加重而导致近视及散光加深，且角膜不规则散光成分逐渐增加，矫正视力逐渐下降。简单的说，就是圆锥角膜这种疾病，大多数还是由于本身的基因决定的，主要表现为角膜中央逐渐变薄。 4. 圆锥角膜的病因和发病率 关于圆锥角膜的病因，目前普遍的认识是：病因不明。较多学者认为本病为常染色体隐性遗传。组织学上发现圆锥处纤维板层减少，胶原纤维直径并未改变，故认为可能是纤维板层间粘合不够，板层相互滑脱，导致变薄。遗传及变态反应性疾病也是其可能诱因。 关于圆锥角膜的发病率：综合各国的文献报到，普通人群中圆锥角膜的发病率在1/700~1/15000，平均在1/2000左右，部分患者与遗传有关。北京大学医学部曾经在北京地区做过大规模的调查，圆锥角膜的发病率在1/2500左右。也就是说，在一般的人群中，1万个人中可能会有大约4到5个人出现圆锥角膜。 5. 为什么大家会把近视手术和圆锥角膜联系起来？ 我们在复习近视手术的原理和圆锥角膜的定义的时候，都看到了一件事情：角膜变薄。近视手术的一种手术方法就是通过激光把角膜变薄，圆锥角膜的病理进程的一个重要表现也是角膜变薄，所以大家自然就会将近视手术和圆锥角膜联系起来。但是，这两种“角膜变薄”是一回事吗？显然不是。近视手术是通过激光把正常的角膜变薄，圆锥角膜其实是因为本身角膜有问题，在眼内压力的作用下，逐渐变薄，并且向前突出。所以说，近视手术并不是导致圆锥角膜发生的原因。但是，一个新的问题就出现了：如果一个人本身就是有圆锥角膜的体质，如果做了近视激光矫正手术，会怎么样呢？答案也非常显而易见：会加重圆锥角膜的发展。很显然，一个本身就可能自己会变薄的角膜，如果人为地打激光变得更薄了，病情肯定会发展更快了。我们就产生了下面的问题。 6. 怎么样才能避免近视手术后出现圆锥角膜呢？ 这个问题非常关键，解决这个问题的关键在于术前筛查和手术设计。在做近视矫正手术之前，一定要有一个非常全面的术前检查，其中一个非常非常重要的检查叫做角膜地形图，现在扩展为综合眼前节分析仪的检查。在开展激光矫正近视手术的早期，只能通过普通的角膜曲率计和前表面角膜地形图来判断患者的角膜是否健康。有一些圆锥角膜的早期或者潜伏期的患者，可能会漏诊。所以，现在大多数屈光手术中心都引进了一种叫做综合眼前节分析仪的设备，其中包括Pentacam、Orbscan、Sirius等（这几个英文名字是不同设备厂家出品的商品名称，都属于综合眼前节分析仪）。这类设备最重要的一个改进是可以观察角膜后表面。也就是说，有些早期的圆锥角膜，以前只看角膜前表面是看不出来的，因为圆锥角膜是从后向前发展的，现在的设备可以有更多更敏感的指标，发现角膜的早期变化或者变化趋势，判断角膜是否健康。 7. 有没有人在做完近视手术之后出现圆锥角膜了呢？ 答案是：有。在全世界，包括中国在内，有一些激光手术后出现圆锥角膜的病例报告。“有”是肯定的，我们更需要关注的是三个问题：第一问题是比例，就是术后出现圆锥角膜的比例有多少，是高于还是低于普通人群；第二问题是趋势，就是现在这种病例是越来越多了，还是越来越少了；第三个问题是严重程度，出现圆锥角膜之后，最终还能治疗，能够挽救视力吗？对于第一个问题，我们已经有研究证明：近视激光手术后的圆锥角膜发病率是很低的，是低于普通人群的。下面会继续解释。第二个问题的答案是：现在这种病例报告越来越少了。主要原因是现在检查设备进一步提高，医生的手术经验也进一步积累，避免了不恰当的适应症和不合理的手术设计。第三个问题的答案是：术后圆锥角膜，严重程度不等，有些人确实出现了一定的角膜膨隆，但并没有发展成为典型的圆锥角膜。发生角膜膨隆或者圆锥角膜之后，可以通过配戴RGP或者其他方法来提高矫正视力，可以通过角膜胶原交联等方法控制病情发展。 8. 近视激光手术后的圆锥角膜发病率是低于普通人群的，为什么？ 一个很重要的原因就是术前筛查。通过严格的术前筛查，已经把一些具有圆锥角膜倾向的患者排除了，就是对这样的患者，不做手术，而是定期随诊，观察角膜的变化。在我国，激光矫正近视的手术是1993年开始的，第一例手术是PRK手术，是在北京协和医院完成的。李莹教授曾经对1993 年5 月至2003 年5 月的10年间在北京协和医院接受屈光性角膜手术的26743例患者的44580眼睛进行随诊，术后10年，98.7%的患者获得了良好的、预期的屈光矫正。在视力未能够达到预期和视力有所回退的少量患者中，也没有任何患者出现圆锥角膜或者其他严重损害视力的并发症。由于手术前都经过了严格的筛查，有可疑圆锥角膜倾向的人，都没有接受手术，所以，术后也没有任何患者出现圆锥角膜。美国加州的Binder PS教授对其诊所进行的角膜屈光手术9700只眼睛进行长期随访，有3只眼睛出现一定程度的角膜膨隆，但这3只眼睛术前的角膜地形图本身存在一些异常。国内外其他医生的临床经验也基本类似。所以，综合来看，如果手术前经过严格的筛查，在角膜屈光手术后出现角膜膨隆和圆锥角膜的概率是极低的，基本等同于未做手术的普通人群。所以说，通过全面的术前检查，结合先进的检查设备，基本可以排除了术后发生圆锥角膜的可能性。术前检查本身也提供了一个发现早期圆锥角膜的机会。 9. 怎样尽可能的提高屈光手术的安全性呢？ 其实这个问题才是大家关注近视手术甚至传播各种帖子的最终落脚点。屈光手术毕竟是一种选择性手术，是一种锦上添花的手术，我们需要的是：安全，安全，再安全！提高手术安全性，我觉的不外乎以下几点：（1）严格把握适应症：必须在各项检查都非常安全的前提下才选择手术，不要保佑侥幸心理。无论医生还是患者，都会有侥幸心理，总觉得手术并发症是极低的，不会发生在自己身上吧。有些患者为了参军、考学等职业需要，不愿意错过一个难得的发展机会，需要做近视手术，但角膜地形图已经发现了一些不太好的地方。这种情况，我们宁可选择放弃一个好的工作机会，也不要勉强手术。（2）选择最适合的手术方案：现在的屈光手术包括很多类型，不光有激光切削角膜的方式，也有眼内植入晶体的方式。角膜切削又包括了LASEK、TransPRK等表面切削、飞秒激光或者角膜刀制瓣的LASIK手术、全飞秒激光的SMILE手术等。不同的近视和散光度数、不同的角膜厚度和角膜地形图、不同的用眼习惯和生活习惯，选择手术方式也是不同的。作为手术医生，一定要掌握各种手术方式，才能够真正为患者选择最佳的方案，而不是根据自己的掌握熟练程度来推荐手术。 10. 眼科医生自己接受屈光手术的人多不多？ 我们再回到那个“阴谋论”的帖子，帖子在质疑眼科医生为什么不做近视矫正手术，事实上很多患者也会问医生为什么眼科医生还有戴眼镜的。眼科医生究竟做屈光手术的人多不多呢？答案是非常多，比例一定高于普通人群。我自己的眼睛是做过LASIK手术的，也曾经在我的博客跟大家分享过我的手术故事：http://blog.sina.com.cn/s/blog_3da9b3d90100fgzw.html。我非常熟悉的很多眼科医生都是做过激光近视手术的，例如我前面提到的北京协和医院的李莹教授，自己的眼睛也做过激光手术，而且她也为她的女儿、她的研究生都做过激光手术。复旦大学眼耳鼻喉科医院的周行涛教授自己的眼睛也是做过激光手术的。眼科医生为自己的亲友做手术的更是不胜枚举，温州医科大学眼视光学院的王勤美院长前些时间刚刚给他的儿子做过激光近视手术，也在微信里分享了。我为我的亲友和同事做过手术的至少有数百人。所以，那个阴谋论的帖子完全是自说自话，欺骗读者。 一篇文章，十个问题，洋洋洒洒写了这么多字，其实是希望让大家能够客观认识近视矫正手术。世上从来没有绝对完美的东西，客观认识，清醒分析，才能够不断进步。科技发展最终是为人类服务，提高生活质量是不同国家和种族的所有人的共同梦想。近视手术为我们提供了一个改善生活质量的选择，我也有幸通过这种技术为很多患者，包括我自己，解决了视力的问题，摆脱了眼镜的束缚。我更愿意让更多的被眼镜困扰的朋友了解屈光手术，享受科技发展带来的生活便利，所以在这里与大家分享了我的一些看法。希望有利于大家充分了解和认识近视矫正手术并为己所用。世上本无阴谋，内心敞亮才能拥抱光明！为什么把自己的眼睛埋藏在重重的眼镜之下，为什么让阴谋论的雾霾遮着心灵深处的阳光？来吧，我们一起拥抱精彩，拥抱光明吧！更多关于近视手术的介绍和手术故事分享，可以参考我的博客“海燕眼科”：http://blog.sina.com.cn/lhypumc。谢谢大家！ |
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