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《素问·阴阳应象大论篇》道 “善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也。”该条文多被后世医家理解为邪在表时应当积极治疗，若表邪入里，由轻转重，则病情较为难治，甚至愈后不佳。而在《伤寒论》中，太阳经主表，统营卫，其条文最多，坏病最多，救误亦最多，故笔者认为“善治者治皮毛”之法为《伤寒论》里其中一个中心治则。 1 “善治者治皮毛”的理解1.1 “善治者治皮毛“之意 “善治者治皮毛”原文从病因、病位阐述了病邪入侵人体的演变以及其后的治疗的手段。外邪侵袭人体，由表入里，由轻到重，步步深入的，虽由同一种病邪引起，但随着病程演变，病位以及证候均不同。病邪初在皮毛者易治，陷入肌肤，筋脉者可治，而传至五脏六腑者最为严重，终至难治，所以“善治者”治皮毛。 1.2 善治者治皮毛之法 《素问·四气调神论》中“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”这强调了“治未病”的重要性，而“治皮毛”正是该治则的核心价值。“皮毛”为人体的体表，而“善治皮毛”的方法就是解表。在邪气最先侵犯人的体表的时候，病情尚轻浅，正气未衰，医生运用解表法并根据证型不同灵活搭配其余治法，使病人阴阳调和，正气驱邪外出。倘若不及时治疗，病邪就会由表入里，逐渐耗损正气，以致病情逐步加重，此时正气虚衰，而邪气旺盛，攻补难施，难治矣。解表居八法之首，凡是外邪入侵，都应该以解表为先，开门逐盗，拒敌于国门之外。因此，既病之后就要及早诊治，早用汗法以驱“皮毛”之邪，避免外邪陷“肌肤”“筋脉”“脏腑”以致其后半死半生也。 2《伤寒论》有着“善治者治疗皮毛”之意2.1 太阳经主一身之表，为“皮毛” 太阳亦称巨阳，其经络散布于人体之表，与督脉并行于身后，因背为阳腑，督脉又为诸阳之脉，故太阳经阳气冲盛而能卫护体表，有抵御外邪之功。《灵枢 营卫生会》中讲述：“太阳主外”，太阳经为六经中最外一层，统诸阳之气，为六经之藩篱。《伤寒论》中又有“伤寒一日，太阳受之”。综上所述，当外邪侵犯人体时，最先侵犯的是人体体表，也就是太阳经。所以太阳经主表，是最先抵御外邪入侵的门户，为“皮毛”。 2.2 仲景之法，善治皮毛，救其萌芽 《伤寒论》有条文398条，共计方有115方。而太阳病作为《伤寒论》的首篇，共有条文178条，几乎占全书一半，而有方证74首，约占全书的三分之二。太阳病篇脉证并治不仅仅是讲述太阳病本证（中风，伤寒），还详细列举了太阳病兼证，太阳病失治，误治的临床表现和治疗，可见太阳病篇在《伤寒论》中有着统领全局，总括六经的作用，占有重要的地位。 何谓 “善治皮毛”？纵观太阳病，仲景以发汗解表为正治疗法，如太阳中风桂枝汤证：“温覆令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳。”太阳中风证，风邪袭表，卫气伤而营血郁，而发汗法，能调和阴阳，解表逐邪，恢复营卫正常功能。又如太阳伤寒证，是风寒之邪侵袭人体肌表，营血伤而卫气闭，仲景用麻黄汤“温服，取微似汗”。所以发汗法的目的就是在外感疾病的初期，顺正气与邪气在体表交争之势，使邪气与汗皆出，让邪在表得解。 此外在《辨太阳病脉证并治篇》中，有二十多条经文出现了“汗”字，并对汗法的适应证，组方的加减变化和预后情况进行了详细的论述，仔细体会，我们不难发现仲景在太阳证中对汗法的灵活运用，其目的就是让尚在“皮毛”的邪随汗而发，这也恰恰对应了《素问·阴阳应象大论》中“其在皮者，汗而发之”。太阳经为外邪入侵的门户，而太阳病又为外感疾病的初期，仲景对汗法的重视能让尚在萌芽的病邪得到去除。 除了正治法，在太阳病篇中讲得最多的还有失治和误治。因为当太阳病不解，医者失治或误治，外邪便可由太阳经传入它经或成证侯不属六经的“坏病”。如第69条，“发汗，若下之，……茯苓四逆汤主之”，此条是论述汗下后阳亡，太阳转少阴的治疗。又如第100条文“伤寒五六日，中风…….小便不利、或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”，本条讲述太阳病不解数日，外邪传入半表半里少阳经的论治。 又如第110“病发于阳，……所以成结胸者，以下之太早故”本条论述太阳病误下后结胸的成因。此外在医者误汗，误下而导致阳伤津耗之际，仲景又提出以下治则治法，预清其热，以防入阳明，预培其阳，以防入三阴，所以我们在太阳病篇既看到白虎清热之方，又看到真武，四逆大热之剂。若医者未及时正确治疗，使其成为“坏病”，如结胸，痞证，此时虽然证侯复杂，病情险恶，但仲景仍以解表为先，如条文124“伤寒，大下后……当先解表，表解方可攻痞”，表邪不解，而攻里，表邪可乘虚而内陷，故先表后里是伤寒中重要治则之一。 综上所述，仲景善治皮毛之意体现在以下三点，其一，太阳病表证，以发汗法为正治，使外邪初犯皮毛时得到治疗；其二，太阳病传变的预防和治疗十分重视，以防外邪从太阳经入二阳，或者三阴；其三，即使太阳病失治，误治而成为的坏病，虽此时病入里，但有表证时仍以解表为先。太阳经作为六经之首，疾病多由该经传变而来，故惜字如金的张仲景在《伤寒论》仍用了三篇大篇幅讲述太阳病，而其他各经均是一篇，太阴病篇只有九条文，而少阳经篇更是仅仅只有396字。足见仲景之法，十分重视扼杀病邪在“皮毛”中，诚谓用心良苦。 2.3 病入里，则病情危殆 在伤寒论六经辨证中，病邪常由太阳经开始，然后传至阳明、少阳、三阴。但当正气不足时，则直接传入三阴，而太阳与少阴又互为表里，故太阳经之邪最易传至少阴，正所谓“实则太阳，虚则少阴”。《伤寒论》少阴病提纲“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。脉微细，微是脉的搏动轻微无力，是阳衰少气的表现，细是脉的形态细小如线，是阴阳气血虚衰的表现，脉微细主气血两虚，是心肾阳虚的本质反映。但欲寐者，指病人昏昏沉沉但又似睡非睡的状态，是病人萎靡不振的表现，《素问.生气通天论》又有“阳气者，精则养神”，今阳气衰微，神气失养，故呈现“但欲寐”神情衰倦的迷糊状态。 虽然少阴病提纲并不能概括少阴证所有症状，但病入少阴时病人的危重程度我们也能从中窥探一二。纵观《伤寒论》共选死证22条，按六经分类，太阳病篇3条、阳明病篇4条、少阴病篇7条、厥阴病篇8条，可见《伤寒论》里急危重症多为里证，而少阴，厥阴为人体最里层，死证又占一半以上，所以病邪入里，若在“五脏”“六腑”，则难治。如《伤寒论》辨少阴病脉证并治中第296条“少阴病 ，吐利 ， 烦躁四逆者 ， 死。”此条条文论述少阴病病情恶化，阳气衰亡，阴寒窃据，病人正气衰竭的症候。“吐利，烦躁，四逆”这一系列的症状皆为病人阴盛阳脱之征兆，预后极差，甚难治疗。由此可见病邪从表传递入里时，病情容易恶化，易发展为危重症候，半生半死。故张介宾《类经》道：“皮毛尚浅， 用力少而成功易也， … …邪愈深则治愈难， 邪及五脏而后治之，必难为……”。所以当邪在“皮毛”时我们应该积极治疗，以免延误治疗时机，防止疾病传变、加重、恶化， 出现难治、不治的死证。 3 小结“善治者治皮毛”一直被后世医家奉为治病的基本原则，而《伤寒论》里太阳病篇学术思想亦为众多医家在诊治过程中给予重视。本文试图从《伤寒论》里太阳病的发生、传变、治疗以及伤寒危重症等角度，来探讨《伤寒论》与“善治者治皮毛”之间的联系。太阳经为六经之首，邪气最先犯此，与正气相争于皮毛腠理，此时医者应该及时治疗。但由于不及时治疗、病邪的性质和个人体质等因素的影响，延误病情，外邪从表入里，终究使病人处于病情危殆之际，此时疾病证型多变复杂且患者正气衰竭，极其难治疗。而仲景在《伤寒论》太阳病篇中不仅论述正治，也论述了众多关于太阳病失治，误治以及和其他五经并病的治法方药，内容约占全书一半以上，充分地凸现出“善治者治皮毛”观点的重要性。 故笔者认为“善治者治皮毛”不仅体现了《黄帝内经》中“治未病”学术思想，亦为《伤寒论》太阳病篇中治则的核心内容之一，值得今医者认真参考。 |
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