五分钟速读----002胃癌新辅助化疗的指征与方案选择

首先来看一张图：

新辅助化疗适合T2N3M0、T3N2-3M0以及T4aN1-3M0的病人，因此这里要考虑两个方面的问题，一是T2如何界定，二是N1-3如何界定。

关于T2的界定我们已在此前的章节中有论及，感兴趣的同道可在此前的文章中查看。（原创《大话胃癌》第一季 第三十一集 胃癌CT阅片之cTNM分期）

今天重点来看看N1-3的界定。

首先是界定：

（N1 为1-2个LN转移，N2为3-6个LN转移，N3为7个或以上LN转移----N3又以16为限分为ab两个亚型）

通过这个图我们可以清晰的看到累及肌层或者淋巴结有超过2枚以上转移的（临床分期），就具备新辅助化疗的指征了（2A类证据）。

那么问题来了------如何判定淋巴结转移呢？

胃癌周围淋巴结林林总总，如何拨云见日，发现其中的阳性淋巴结呢？

且听下面分解：

目前临床上常用的是CT和EUS检查，这里主要讨论CT的影响判定方法。

常见的胃周围16组淋巴结事实上转移的频率和CT发现率也并不相同：

多数胃癌位于为小弯，贲门区、胃上部、中部小弯癌最易向No3、No1转移，最容易出现转移的第二站淋巴结是No7、No9，而CT对这些胃癌的淋巴结转移显示率也较高，诊断意义大。

胃下部癌的最常见的淋巴结转移依次是No6、3、5，但CT对No6、5诊断的准确性都不高，尤其是特异性较低，胃下部癌的第二站淋巴结中重要的除No7、9以外，还有No14V，但CT对No14V诊断的准确性也不高。因此不能完全依靠CT来判断胃下部癌的淋巴结转移

一般来说CT结果为阴性时No6、5、14V仍不能排除有转移可能，大弯侧肿瘤No4情况与此类似。而No11、12、13、14因敏感性不高，怀疑其有转移时应与胰腺组织鉴别。

目前CT诊断胃癌周围淋巴结转移的指标为：1.胃周淋巴结短轴直径大于10mm；2.圆形（短长径比大于0.7）；3.内部坏死；4.高强化或强化不均匀，5；边缘毛刺。

上图为一例伴有淋巴结转移患者的典型CT图片，具有上述的全部五大特征，该层面反映的是远端胃癌的No3组淋巴结转移。（篇幅有限典型的CT片子就不一一列举了，大家可按上述方法索骥）。

其它检查诸如MRI、PET-CT对胃癌淋巴结转移诊断的价值尚有限，目前对于N1-N2的胃癌淋巴结转移PET-CT相比CT联合EUS敏感性低（22%：83%），准确性也低（48%：69%）；而N3的胃癌淋巴结转移灵敏度则为100%。

文献报道EUS对早期胃癌淋巴结转移的淋巴结转移的敏感性个特异性分别为66.7%和90.3%。联合经腹部超声和CT和进一步提高其准确率。

最后新辅助方案的选择大家直接看指南吧：