叶猛:闭塞性腘动脉瘤血管腔内治疗1例·365医学网

黄睿健爸爸 2017-11-14

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闭塞性腘动脉瘤血管腔内治疗1例

　 1.病史摘要：男性，76岁。左下肢间跛1年余，症状加重3月。危险因素：有长期高血压及糖尿病病史。既往史：半年前下肢动脉CT提示：双侧腘动脉瘤，左侧腘动脉全程闭塞，膝下仅存一枚腓动脉。尝试腔内治疗（EVT，Endovascular therapy)，在经右股动脉入路，导丝顺行通过病变并进行球囊扩张后，覆膜支架无法通过病变，被迫仅行单纯球囊扩张。术前左侧ABI 0.51。术前CTA见图1a,b。

图1 术前下肢动脉CTA
　 2. 本例治疗难点：
　 1）患者年龄较大，EVT相比传统搭桥手术具有创伤小，围手术期并发症少的优点，故此次治疗仍首选腔内。由于该患者腘动脉在单纯球囊扩张后不久便出现了再次闭塞，为提高术后通畅率，计划一期置入支架。在支架的选择上，因存在腘动脉瘤，故支架移植物（SG，Stent graft)优于裸支架(BMS, Bare metal stent)。另外Viabahn（Gore，美国）还具有柔软，不易折断，同时绑定的肝素可减少早期血栓形成风险等一系列优点，故此病例拟采用第三代肝素绑定的Viabahn。
　鉴于上次治疗经历，在血管打通后，如何将Viabahn送至理想部位, 是治疗成功的关键。与其他支架释放系统不同，Viabahn支架输送系统为无外鞘拉线式释放结构，因此通过性会进一步下降。拟定策略：在打通血管后率先置入7F 90cm长鞘至病变远端，然后插入支架，后撤血管鞘，释放支架，以避免支架“裸奔”。
　 2）资料显示：直径5mm、跨膝、支架直径＞原血管直径20％及TASC D型病变均是影响Viabahn通畅率的危险因素[1，2]。而该患者恰恰存在多个影响SG通畅率的危险因素。其中如何解决好支架远端定位对术后通畅率起到至关重要的意义，由于远端到腓动脉开口才开始显影，直径仅3mm, 如将5mm Viabahn远端直接置于腓动脉，无疑会增加再狭窄及急性血栓的风险。考虑到药物涂层支架（DES，Drug eluting stent)对于膝下短段病变存在良好的通畅率[3]，故计划Viabahn置于腘动脉P3段，远端置入4mm DES，支架之间重叠1cm, 既能实现管腔直径由5mm到4mm的顺利过度，也能利用DES缓慢释放雷帕霉素来减少SG支架边缘内膜增生。目前尚无文献支持这一做法的可行性，但从既往本人操作的3例通过DES抑制跨膝SG远端边缘性狭窄的随访结果看，三例随访时间分别为28月，12月，7月，均未发生SG远端边缘性狭窄。
　 3.治疗过程
　 1）选择右股动脉穿刺，置5F血管鞘（Cordis，美国), 5F猪尾导管造影显示：双髂动脉钙化扭曲，左股浅远端至腓动脉近端血管闭塞（图2a,b,c)。
图2 下肢动脉造影造影提示双髂动脉瘤样扩张伴扭曲（2a),左股浅动脉远端至腓动脉近端血管闭塞（2b,c)

　 2）交换7F 55cm长鞘（Cook，美国）至左股浅动脉。全身肝素化(100u/kg), 首先选择4F椎动脉导管（Cordis,美国）及加硬超滑导丝（Terumo, 日本）进入闭塞股浅动脉未果。改用18系统Trailblazer支持导管（Medtronic, 美国）配合V-18导丝（Boston Science, 美国）通过病变。导管进入病变后造影发现：股浅远端及腘动脉呈瘤样扩张，腔内存在大量陈旧性血栓（图3a)。导丝在进入腘动脉P2段后，因血管扭曲，无法继续下行（图3b)，遂退出V-18导丝，改用Astato 30 (Asahi, 日本）CTO导丝，以提高导丝对闭塞病变的通过性（图3c)，在导丝进入膝下腘动脉P3段后，反复进入侧枝，无法进入闭塞之胫腓干，经导管造影提示闭塞腘动脉直接与粗大侧枝连接（图3d)。

图3a 经CTO导管造影发现闭塞血管呈瘤样改变，内有大量陈旧性血栓；图3b V-18导丝在进入腘动脉闭塞段，无法继续前行；图3c 交换Astato 30 CTO 导丝通过腘动脉病变；图3d 导丝无法继续进入胫腓干
　 3）鉴于顺行通过失败，遂改行逆向血管腔内重建。小腿消毒，选择小腿下1/3作为腓动脉穿刺节段，将小腿胫前区胫腓骨中线（即：常规腓动脉前入路手术暴露切口）作为穿刺部位，局部麻醉后，插入21G微穿刺针（Cook，美国），调整球管，充分展开胫腓骨，助手经长鞘推注造影剂，待腓动脉显影后，微调穿刺针方向，穿刺远端腓动脉（图3e)。穿刺成功后，插入V-18导丝，退出穿刺针，再插入Pacific 3/80(Medtronic, 美国）球囊，在导丝及球囊逆向通过闭塞胫腓干至腘动脉后（图3f)，对胫腓干进行逆向球囊扩张，经过球囊扩张，近端导丝顺利通过闭塞进入远端腓动脉。

图3e 在透视条件下，行腓动脉逆向穿刺；图3f 在逆向V-18导丝引导下，Pacific 3/80球囊通过闭塞胫腓干进入腘动脉，与顺行导丝会师
　 4) 近端插入第二枚3/120Pacific 球囊至腓动脉，拔出逆向操作设备，迅速将顺行导丝及球囊推送至穿刺点远端腓动脉，扩张球囊封堵穿刺点，穿刺点局部绷带加压包扎，造影明确止血后，序贯扩张病变血管，再次造影：有连续性血流通过病变（图4a)。按术前策略，顺利置入Viabahn5/150, 6/100, Viabahn远端定位于腘动脉P3段 (图4b)。置入DES 4/33 (火鸟，中国），近端与Viabahn重叠近1cm, 远端全程覆盖病变（图4c)。另用Admiral 5/120球囊(Medtronic, 美国）充分后扩Viabahn。术后动脉显影佳，远端无栓塞（图5a-c)。

图4a 小口径球囊顺行扩张后造影；图4b 依次置入Vibahn 5/150, 6/100, 支架远端位于腘动脉P3段；图4c 置入火鸟4/33 药物支架，全程覆盖远端病变血管

图5a-c 支架置入后造影

　 4. 病例回顾及讨论
　针对该病例，从TASC病理分型上属TASC D型下肢动脉闭塞，而从病因上分析，系腘动脉瘤腔内大量血栓形成阻塞血管所致。故EVT治疗策略上不仅要考虑如何实现血管再通，还要考虑如何避免术中发生血栓脱落导致远端动脉栓塞，尤其在只有一枚流出道的情况下；另外血管重建后，如何避免动脉瘤扩大及破裂。
　复习病史，患者有一年以上的腘动脉闭塞病史，且半年前已做过EVT，因支架不能通过，未置入支架，术中未发生动脉栓塞。故经过半年，腘动脉瘤附壁血栓将进一步机化，发生血栓脱落风险极小。基于此，腔内操作时未选择保护伞，进行远端动脉保护。同时选择3mm小直径球囊进行预扩，以支架输送系统能通过为原则，进一步避免医源性动脉栓塞，在支架置入后再进行充分后扩。
　选择植入SG可很好避免术后动脉瘤扩张及破裂，但与BMS相比，SG对锚定区自身动脉血管直径有更高的要求，处理不当易发生早期边缘性狭窄，而SG阻塞发生急性下肢缺血的风险要高于BMS。对于近端锚定区自身血管直径＞5mm, 故6mm直径Viabahn匹配良好，但远端如5mm直径支架直接置入腓动脉，预后不佳，发生急性血栓风险将显著增加。利用DES抑制SG边缘性内膜增生，从术者所做的有限的案例随访结果来看是有效的，当然还需要密切地随访和监测。另外还有两点需强调，即从膝下病变治疗效果看，文献支持DES全程覆盖膝下病变，才能有效改善病变血管的通畅率，因此对于这例患者，必须强调DES全程覆盖腓动脉开口病变[4]。另外Viabahn远端进入腘动脉P3段即可，一方面此处血管通常直径可达到4-5mm, 另外P3段血管固定，此处置入DES不会因为关节活动发生变形。
参考文献
1. Lammer J, Zeller T, Hausegger K, et al. Sustained Benefit at 2 Years for Covered Stents Versus BareMetal Stents in Long SFA Lesions: The VIASTAR Trial. Cardiovasc Intervent Radiol (2015) 38:25–32.
2. Johnston P, Vartanian S, Runge S, et al. Risk factors for clinical failure after stent graft treatment for femoropopliteal occlusive disease. J Vasc Surg 2012;56:998-1007.
3. Spiliopoulos S, Fragkos G, Katsanos K, et al. Long-term outcomes following primary drug-Eluting stenting of infrapopliteal bifurcations. J Endovasc Ther. 2012;19:788–796.
4. Siablis D, Karnabatidis D, Katsanos K, et al. Infrapopliteal application of sirolimus-eluting versus bare metal stents for critical limb ischemia: Analysis of long-term angiographic and clinical outcome. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1141–1150.

2015/9/3 9:56:45 访问数：734
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