1.重视脾肾先后天调经除湿解危难.2.“作强”乃“作匠”考.3.李春生临证诊疗思路探析

1.重视脾肾先后天 调经除湿解危难 
——记国医大师段亚亭学术经验

摘自2017-11-1中国中医药报
中国中医科学院广安门医院 肖战说

第三届国医大师段亚亭教授系重庆市中医院主任医师，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，成都中医药大学薪火相传师承导师。段亚亭从事中医临床工作至今近70载，坚持中医经典研读，立足中医临床，德艺双馨，擅长治疗内外妇儿多种疑难杂病，尤精于妇科疾病的诊疗。笔者有幸随师侍诊三年余，收益良多，现对其学术思想及经验探析如下，以飨同道。 学古不泥 融通诸家 以《内经》为根基 巧治妇科疾病 段亚亭重视经典研究，他讲过“中医临床需要从经典医籍中吸取营养，唯有如此才能是有源之水，有本之木。”《内经》精辟地阐述了妇女的生理特点与病因病机，段亚亭认为《素问·上古天真论》里对女子生理节律的论述能很好地指导临床。“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”针对少女及青年女性此时的生理特点，治疗上见虚象不宜峻补，仅需清补肾气，扶助奇经，酌情用药；“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……”针对老年妇女肝肾衰惫，天癸虚衰的生理特点，在常规治疗上辅以滋补肝肾，补益天癸。《素问·骨空论》：“冲脉为病，逆气里急”，“任脉为病......女子带下瘕聚”，“督脉为病......女子不孕 ”。明确了妇科疾病的任、督、冲脉病变的症状，冲为血海，任主胞胎，督司阳气。段亚亭认为任、督、冲与妇科疾病密切相关，在临床中若女性患者有气上冲之感、面部烘热、脑热头晕等症状，段亚亭会考虑加用平冲之药如桂枝、牛膝、代赭石、龙骨等；对于不孕患者，段亚亭认为其或多或少均有肾虚及督脉衰弱的病机，因此会在辨证论治的基础上，稍佐补肾温督之药如龟板胶、鹿角胶、鹿角霜、紫河车等。段亚亭临床上以《内经》理论指导临床，多收获良效。 精研三张一傅 博采更有创新 段亚亭的学术思想以《内经》为根基，博及医源，广览群书，通融诸家。在妇科疾病的诊疗中精研张仲景、张景岳、张锡纯、傅青主四位医家的思想。《金匮要略》妇人病三篇，段亚亭谓之“言简意赅理妙，药精方巧效宏”，在临床中常用此三篇中的方药，疗效甚佳。如用桂枝茯苓丸合当归芍药散为基础方治疗多囊卵巢综合征、盆腔炎、子宫肌瘤等多种“癥瘕”类妇科疾病；用温经汤合柴胡加龙牡汤治疗子宫内膜异位症；用肾气丸配合后世时方泰山磐石丸治疗习惯性流产。张景岳所著《妇人规》特色鲜明，核心思想重视八纲、调补脾肾。段亚亭指出，张景岳从虚实阴阳把握疾病病机是纲领性辨证要点，“若欲调其既病，则惟虚实阴阳四者为要。”段亚亭治疗经、带、胎病均首辨阴阳，先分虚实两端，次辨寒热多少，再辨病变脏腑。对于妇科病病机的把握，段亚亭认为脾肾为先。尤其对于妇科疑难杂病，常从脾肾着手，往往收效奇效。段亚亭总结张锡纯治疗妇科疾病经验主要为四法：调理奇经冲脉，填补大气亏虚，固护脾胃之弱，灵活活血化瘀。《医学衷中参西录·治疗女科方》所载方剂，段亚亭临床常化裁用之。安冲汤为段亚亭治疗功能性子宫出血的基本方，段亚亭常用理冲汤中黄芪知母作为对药填补元气虚损治疗患者经期疲倦乏力。段亚亭不仅运用此方治疗不孕症，也用其治疗男女性欲减退。《傅青主女科》是段亚亭临证近70年从未释手的医籍，段亚亭师从其法，治肝以疏肝郁、补肝血为主，滋肾以培补阴阳为要，理脾从补脾气利水邪入手。傅氏两脏同调之法，段亚亭也常采用，如：疏肝配伍理脾的完带汤。傅氏女科的另一大特点为“利腰脐气”，段亚亭认为腰脐归属于脾胃，部位处于带脉并前通任脉后达督脉，通过利腰脐能够补脾胃，调理任督冲。段亚亭治疗带下病，常重用白术以利腰脐止带，治疗冲任失调崩漏诸证亦辅以利腰脐法。 重视脾肾 治疗疑难 滋肾水培天癸以养充任 补脾胃充后天以资化源 段亚亭重视脾肾两脏。脾运化水谷，化生气血，充养后天之气，滋养脏腑经络，气血得充，脾气得固，能统摄血液致使血行其道，在经络循行上，足太阴经络循行联系胞宫，因此脾脏与经、带、孕、产、育密切相关，脾所生所统之血，直接为胞宫的行经、胎孕提供物质基础。肾为元阴元阳之根，所藏精气是人体生长发育与生殖繁衍的根本，“精不泄，化清血”精亦为化血之源，《素问·奇病论》“胞脉者，系于肾”，肾气足，天癸充，便为胞宫的行经、胎孕提供物质基础，冲任二脉起于胞宫，下出会阴，冲脉渗诸阳、渗三阴为十二经之海，亦称血海；任脉为阴脉之海，主胞胎，为妇女妊娠之本。《医学源流论·妇科论》“凡治妇人病，必先明冲任之脉。”冲任功能失调是妇科疾病的基础。而通过补肾气能够培育天癸，营养胞宫，自能补养冲任。段亚亭在临床中，尤其是妇科病的治疗中，牢牢抓住脾肾这两个关键点，提出了“补脾胃充后天以资化源，滋肾水培天癸以养充任”的治疗脾肾观点。使先天养后天，后天助先天，脾肾两脏相互滋生，相互促进。 补脾益肾治难症 知常达变方为上 段亚亭认为在认识妇科疾病的脾肾病机后，治疗上便需要在此基础上知常达变。如对于闭经的认识，段亚亭首分虚实两端，不可见闭塞而以破血之药疏通，若脾胃虚弱，无以化源下行经血，则应补益脾胃。曾治疗一青年女性，25岁，闭经2年余，追问病史，曾因2年前服用减肥药后，体重由70公斤减至48公斤后，停经。刻下症见：白日疲倦，少气懒言，平素食少，纳差，舌淡薄，脉沉细若无。段亚亭言此患者为脾胃受损，无力化血，治疗以补脾气兼以养血为要。方用滋生汤合圣愈汤加减治疗3年，患者体重增至55公斤，治疗5月后月经来潮。又如段亚亭在治疗血崩时，认为虚损为此病核心，心脾肝肾均有受损，其本在肾，因此，补肾为关键。曾治疗一女性，22岁，白带增多7年余，加重6月。带下量多，质地清稀，久立久行后，白带如崩如注，浸湿内外裤，无异味，阴部无瘙痒，自感白天精神差，易疲倦，平素月经正常，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉迟尺弱。段亚亭言此患者为先天不足，肾阳虚损无以温煦下元，无以固涩已崩之液。治疗以温养肾阳为法，方以右归丸合五子衍宗汤加减，方中重用鹿角霜温补肾阳，治疗2月，患者痊愈，随访白带正常。对于不孕症的治疗段亚亭认为脾肾亏虚为本，治疗大法不离补肾健脾。曾治疗一欲生二胎的中年女性，44岁，解除避孕3年后未孕，子宫输卵管碘油造影提示左侧输卵管堵塞，B超监测示排卵正常。经期4天，经色淡、量少，经期腰酸，下腹冷痛，舌淡黯、苔薄白，脉弦细。段亚亭认为此患者属脾肾不足，兼有瘀血，方用温冲汤、六味地黄丸、苁蓉菟丝子丸调整加减化裁，连续治疗8月后怀孕。 三因制宜 除湿为上 湿热相蒸是病机 因时因地因人辨 段亚亭长期在重庆工作，深谙重庆的地理特征。长期处在湿热气候中，人体出汗不易蒸发，出汗散热效率降低，人体卫气卫外功能失常，卫外屏障被破坏，无力抵御外感邪气；而外感湿热之气容易直接侵袭人体，阻滞气机、困遏清阳，表现出困重、腻浊、闷胀等症状，湿热邪气蕴于肌表，汗出不畅。重庆人喜食火锅，借其辛香发散之力以发汗。但长期食用辛辣油腻、肥甘厚味，易使脾失健运，脾气虚损，而且肥甘厚腻之品酿生湿热，湿热内蕴。外感湿热之邪与内生湿热两邪相合，难解难分，更易致病。 段亚亭通过对季节、地域、个人综合分析，认为湿热这一病机普遍存在于重庆就诊患者中，因此提出了除湿的治病思想，或单独以除湿为法，或于辨证论治中佐一两味除湿之药。段亚亭匠心独运，精心拟制了段氏除湿方：藿香、佩兰、石菖蒲、厚朴、炒苍术、炒白术、生薏苡仁、党参、茯苓、甘草，若热甚加用黄连、黄芩、生大黄，栀子。方歌为“除湿藿佩石菖蒲，四君厚朴炒苍术，重用薏苡健脾气，泻心连朴加减服。”多药组合芳香健脾而除湿。因湿热混合难解难分，段亚亭治疗上先分湿热孰重孰轻，湿重者先以除湿汤祛除湿邪，湿去热孤，再予以清热；若热重者以泻心连朴饮祛除热邪，往往此时湿同热去；而湿热并重者，段亚亭以除湿汤加泻心汤为基础方，清热利湿两相兼顾。 用除湿汤方法巧且精 识核心病机难病亦易 在重庆地区，因为湿热气候的大环境，段亚亭提出了“百病多因湿作祟”的理论，指出湿热是一核心病机，要把握住这一病机，并牢固树立除湿的治疗理念。段亚亭通过识别湿热核心病机，以除湿汤加减，治疗过多例难病。 曾治疗一例不育症男子，28岁，结婚7年未育。女方各项生育指标正常，故为男方问题。刻下症见：患者体胖，喜食肥甘辛辣食物，嗜酒，喜饮冷饮，疲倦体困，头晕乏力，口干口苦，大便黏，小便黄，睾丸潮湿重坠，舌苔厚腻微黄，脉滑。诊断为不育症，证属湿蕴下焦，治以健脾化湿育精，方用除湿汤加减，党参15克，炒白术15克，茯苓15克，法半夏15克，陈皮15克，厚朴10克，生薏苡仁30克，砂仁6克，泽泻15克，车前子15克，佩兰15克，藿香15克，黄柏15克，甘草5克。3剂后，疲倦和口干口苦症状减轻，后以此方加减治疗6月余，查精液示无异常，继续服药2月，其妻怀孕，后生一男婴。段亚亭把重庆地区人们经常食用火锅后出现的头面生疮、口干口臭、小便黄、大便结燥等症状称为“火锅病”，究其根本病机同样是湿热滞留脾胃，中土不运，气机不畅，段亚亭每以除湿汤利湿清热，兼调气机，收效显著。段亚亭治疗多囊卵巢综合征，提出肾虚为根本，寒、湿、痰、热、瘀为标，而这些病理产物中，重庆患者尤以湿、热为重，针对本地患者的治疗以补肾化湿为基本法，方以段亚亭自拟的双补汤配伍除湿汤为基本方，随症加减，均收获良效。 急危重症 见解独到 段亚亭认为，中医治病并非只是慢病调理，在危急重症的治疗中，中医也能发挥一定的优势。段亚亭对危急重症的治疗有着独到的见解，认为主要矛盾在正邪二气上，或以邪气亢盛，或以正气虚极。治疗以祛邪扶正为指导原则，段亚亭常言“保得一分正气，留得一分生机；祛除一分邪气，多得一丝契机。”段亚亭以“观其脉症，知犯何逆，随证治之”为宗旨，提出“法无定法”四字原则，具体问题具体分析，不可拘泥。急危重症无定方 祛邪扶正随证治下举段亚亭治疗急症两则验案。 祛邪为先 疏肝解毒治胰腺炎 段亚亭提出祛邪扶正是治疗危急重症的指导原则，曾以祛邪为主要手段，自拟清胰汤治愈急慢性胰腺炎6例。甘某，女，58岁，上午8时，突发右上腹持续疼痛，背部放射状疼痛区，恶心呕吐。遂就诊于外院门诊，诊断为“急性胰腺炎”，嘱即刻住院诊治。因病人经济困难而求治于段亚亭。刻下症见：突发性右上腹持续疼痛、压痛，向背部放射，恶心呕吐，腹胀，便秘，发热，苔薄黄，脉细数。辨证为肝郁气滞，疏泄升降失职；治以疏肝理气，行气止痛，清热解毒，方用清胰汤：柴胡15克，郁金15克，法半夏15克，川楝子15，银花15，蒲公英15，红藤15，全瓜蒌30克，黄芩15，生大黄10克（后下），白芍30克，甘草10克。下午2点开始服药，分3次服完，下午8点许诸症明显好转，腹痛大减，呕吐停止，大便已解。继用前方去生大黄、法半夏，加连翘15克、大青叶20克，再服2剂，3天后诸症消失。随访3月未再复发。 此例患者因之前饮食不节，热邪壅滞中焦，气机升降失调，肝气不舒，腑气不畅，段亚亭认为此时为邪气亢盛之机，故以祛邪为首要，用自拟清胰汤疏肝行气，清热解毒，仅1剂之功，便化险为夷，数剂之功，使此例胰腺炎的急危重症转危为安。 扶正气为法 回阳救逆治小儿泻 段亚亭针对正气虚极的危急重症，以扶助真阳为首要。曾治疗一真阳衰微的小儿泄泻，男，9个月，时逢炎夏，母喂以冰水后，陡然水泻，日达十数次，小便时亦有水粪溢出，发热39℃。曾在外院诊为“秋泻”，给予输液、口服西药等治疗，时经2日仍无好转，大便洞泻无度，额汗不止，呼吸短促，四肢厥逆，遂求段亚亭诊治。刻下症见：舌质淡，苔白滑腻，指纹淡滞达命关，脉微弱。诊断为小儿泄泻，证属阴寒内盛，真阳骤陷之洞泻虚脱危证。治以回阳救逆，方用人参四逆汤加味，红参粉2克(兑服)，制附片5克（先煎2小时），干姜2克，炙甘草5克，罂粟壳5克，车前子15克，1剂，水煎服。初诊后下利减少，可进少许米羹，面色稍转红润，额汗收敛，气促乃定，四肢回温，体温降至37.5℃。危候虽解，阳虚仍存，二诊方用人参附子理中汤加减，党参、炒白术、陈皮各6克、制附片（先煎2小时）5克、炒甘草1.5克、干姜2克、茯苓8克，2剂。后患儿精神渐振，饮食稍增，大便溏稀（2~3次/日），洞泻已止。脉搏平调，指纹淡滞已近风关，体温正常，呼吸均勻。病势已寒散阳回，趋于稳定，但泻后脾胃虚弱，是所必然。方用参苓白术散加减，益气健脾，和胃渗湿。3天后，诸症悉除。按：此例患儿先天禀赋不足，素体偏虚，夏为湿胜之季，误食冷饮，以致寒湿内伏，肠胃受损，传变迅速，至真阳衰微。段亚亭审证精微，胆大心细，即拟扶正气补真阳为大法，采用人参四逆汤救真阳，后以人参附子理中汤温补脾肾，继用参苓白术散健脾和胃渗湿收功。（肖战说） 2.“作强”乃“作匠”考  摘自2017-11-1中国中医药报 □ 侯天保 长春中医药大学 《素问·灵兰秘典论》：“肾者，作强之官，伎巧出焉。” 究竟诸家，皆以“强”为“肾气作用之强”。故今之学者授《内经》，莫不读之如“墙”，后皆袭传之。或质之曰，“君主、相傅、将军、中正、传道、州都等官，于史有焉。惟‘作强之官’则无考，何也？”有师曰：“岐、黄立论于此，意借诸官之职以明五藏之用。其意在藏象，不在官称。故‘作强’之无考，非大谬也。”先圣之立言，垂范于后，必一一求于细谨。十一官皆有据，独肾无考，以作者之高才博识，必不至此。 南朝全元起注《素问》为天下先，然今已散亡；至若《太素》，近世求其遗篇于东洋，方复流显。洎中唐之启玄子以私藏七大论充之，又行增删编次，海内莫不奉为圭臬。夫王冰历一纪心血，以全先皇之大义，注证发微，制舟楫以济生，其功大矣！然其间不免阙漏，曲园尝指谪之。王船山语后进曰：“凡言法者，皆非法也。”余亦自负涉猎书史多于同年，谓此乃读法之误，以至有失。试论诸此： 王冰注以“强”为有力。今之所谓“强”者，古之所谓“彊”也。《说文》曰：“彊，弓有力也。”夫弓矢之力，在立千钧而破一发。是豪力也、是暴力也。即如冰言，然于一身而计，则肾发动若此之力，孰能于肝？此失一也；肾主封藏，先天之本，当不动如冰石。善养生者，唯恐不葆其真，况乎任其出而为用哉？此失二也；即令肾气为力，有肝气举之、脾气迁之、肺气约之、心气制之，岂肾一官能自为之主哉？而概以其作此强事，此失三也；王注进而谈及“男为作强，女为伎巧”，世间岂无操针缕之男？岂无执犁锄之女？是论以男一为刚，女一为柔，反失包蕴，而犯离合之弊，其失四也。 然则何为得之？《内经》者，坟典也，理奥趣深。就《灵兰》章论之，欲知上古百官之所执事，以为佐证，则不可不另阅《周官》之书也。 周公定官礼为六：天官冢宰、地官司徒、春官宗伯、夏官司马、秋官司寇、冬官司空（《冬官司空》一卷，亡之久矣，汉人得《考工记》补之。夫周公所以分如是，在祖述圣王，宪章大法：天道有阴阳四时，则人官亦应有二三之数。阳火生长之气通于天、阴土收藏之气通于地、木气和畅通于春，火气壮盛通于夏、金气萧索通于秋，水气固密通于冬。故冢宰主一国之生机、司徒主万民之教养、宗伯主礼、司马主兵、司寇主刑、司空主工，各安其分。以是治国，社稷则昌；否者，宗庙必危。 以此道比之于体，心则一身之大主，失此则绝难生者，是为人之冢宰；脾运化水谷以养人，使人有意与力，是为人之司徒；肝刚正而勇略，以其达而直，令明是非，是为人之宗伯；膻中秉上之意，以宣王命、御敌而使不入，是为人之司马；肺肃降一身之气，令有节度不妄行，是为司寇；肾主骨生髓，以建大梁，且有治水之能，是为司空。以五行度之，亦皆合之若粘。《汉书·艺文志·方技略》曰：“原诊以知政。”何此先哲之景行懿言也！ 是故于意云何？此句所云“作强”者，当为“作匠”之误也。按今之众人多以《灵》、《素》之书成于秦汉，当斯世时，礼乐离析、名位纷扰。操一国之工事者，虽未必有司空之名，校诸秦制，则其名曰“将作大匠”是也，一名“作匠”。其官则职宫室、宗庙，乃至陵寝之营造法式，监全国之沟渠，亦司禁中金、玉、织、绣诸项。以是续后文之“伎巧出焉”，则气息自连贯矣。而“强”、“匠”二字之音同，或致有此鲁鱼之说也。 或见之而诘曰：“察汝此文，欲正国医，其据竟无半分出于卫生之理，而求诸旧文故史。是‘谬悠之说，荒唐之言，无端涯之辞’也！徒费口舌，毫无可采。”夫唐之杜樊川，骚人而非战将，世所共知也，壮时述论史事，以为十三篇注，其于诸注家中，亦颇为士人所右，惟在曹氏之下者，乃人不以其未治军事而哂之耳。故曰：若不专治其经者，其所发言亦不必听，实不然也。余以为《内经》之书，其所包涵者，上下四方理气之妙耳，兹不可独以医书视之。徐灵胎尝以孙武十三篇解医，多有心得。夫用兵与药，其道无二也。国学之要，一以贯之，“天人”而已矣。余所以敢倡一己之浅谈者，良有以也，请事斯语。（侯天保） 3.李春生临证诊疗思路探析（一）  摘自2017-11-1中国中医药报 □ 徐晨峰 北京中医药大学 范亚兰 陈淑敏 李晶 中国中医科学院西苑医院 李春生（1941-），中国中医科学院西苑医院主任医师，博士、硕士研究生导师，博士后流动站指导教师，中国中医科学院内科急症学术带头人，全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家。师从著名经方派中医学家岳美中，历任中国老年学学会理事、衰老与抗衰老科学委员会副主任委员，北京中西医结合学会理事、老年医学专业委员会主任委员，北京中医药学会急诊医学专业委员会副主任委员等。临证52年，发表医学论文及其他医学文章202篇，主持或参加编写并已出版的医学著作69部，完成科研课题19项，获部委、中华中医药学会奖励11项，申报专利1项。 李春生强调《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《温病条辨》是学中医的基础底子，临床以中医的望、闻、问、切四诊为主体，常辅以西医的视、触、叩、听和生化检查。李春生有祖传中医的传承和在中国中医科学院西苑医院岳美中的中西医结合心传，并有在西苑医院急诊科工作多年的经验，其对中西医的敏感和透彻的洞见，令人钦佩和崇敬。常述：“多年的中西医临床经验，中医诊病开药一定要以中医的思维为指导原则，疗效才会好；西医有其特点和优势，中医可以借鉴参考和学习，但到了处方时，一定要运用中医的思维和中医经典。”李春生的多年经验和谆谆教诲常引领我们在医路上不迷失。现以跟诊学习李春生的行医经验，略探其中医治病思路。 李春生临证常根据表里、虚实、寒热、气血、标本缓急来思辨。 表里 患者李某某，女，51岁，北京人。2014年10月29日初诊。诉咳嗽已4天，凌晨咳嗽较剧，喉痒而紧，痰白清稀，每天10余口。鼻塞流涕，无汗，不恶寒，咽喉不疼，但头晕痛。口苦，胃纳正常，大便稀溏，每天4~5次。既往患巨结肠症术后。 检查：体胖，面白润，舌红，苔薄黄，脉浮细滑，咽略红。 诊断：外感咳嗽。 辨证：患者体质肥胖，脾虚湿阻，痰饮内伏.外感风寒，肺中郁热，气机不宣，引发咳嗽。 治则：疏风散寒，兼清内热，化饮止咳。 处方：金沸草散加减：旋覆花10克，前胡10克，荆芥10克，细辛3克，法半夏10克，茯苓10克，生甘草10克，生姜10克，黄芩12克，菊花10克，生麻黄3克，苦杏仁10克。7剂。每日1剂，水煎，早晚各服200毫升。 2014年11月5日二诊：咳嗽止，咯痰减少，至每天10口以下，口苦、头晕痛显著好转。改治其他疾病。 李春生在治疗风寒咳嗽时，依症状由严重到轻微分别用小青龙汤、金沸草散、杏苏散。小青龙汤解表散寒、温肺蠲饮，平喘化饮力量较强。适用于寒象重，痰多而稀，咳喘盛，杏苏散温宣凉燥、止咳化痰。适用于寒象轻，痰稀，微咳，力量较弱。金沸草散疏风止咳、降气除痰，效果介于两者之间。此病患体质肥胖，脾虚湿阻，时外感风邪，引发咳嗽，伴喉痒、痰白、无汗、脉浮细滑，症属痰饮内伏，外感风寒，气机不宣，故用金沸草散加减。风热上壅，荆芥辛轻发汗而散风；痰涎内结，前胡、旋覆花消痰而降气；半夏燥痰而散逆；甘草发散而和中；茯苓行水；细辛温经，盖痰常挟火而兼湿，故下气利湿而症自平；去大枣避免留滞痰湿；加麻黄助荆芥开表散风；杏仁降气止咳；舌红，苔白薄黄，咽略红，代表有化热征象，加黄芩、菊花。投方与病症相符合，因此能收到较好疗效。 虚实 李春生常以脉诊、腹诊与触诊来决定虚实，以脉之虚实、痛之拒按与喜按以分之，以病位、标本缓急、寒热、虚实等传统中医经典思维为根据，并参考西医检查报告，受益良多。 患者曾某某，女，36岁。2014年12月31日初诊。诉左下腹冷痛已3年余，呈隐痛不移，热敷及揉按舒服，腹不胀，急躁易怒，月经量少。既往患桥本氏病。曾多方治疗，未能止痛。 检查：舌淡紫，苔白，边有齿痕，脉细缓。左腹股沟中点有明显压痛，未扪到包块。 诊断：腹痛（气滞血瘀）。 治则：活血祛瘀，健脾散寒，通络止痛。 处方：活络效灵丹合薏苡附子败酱散加味：当归15克，丹参15克，乳香10克，没药10克，麸炒薏苡仁30克，黑附子片10克，北败酱草20克，炙黄芪15克，柴胡10克，白芍15克。7剂。每日1剂，水煎，早晚各服200毫升。 2015年1月7日二诊：服药后左腹股沟疼痛减轻，咽喉部生疮（上颚左后方），有滤泡，舌质略红，苔白，边有齿痕，脉细滑缓。治守前法。处方：原方加紫荆皮10克，制首乌10克。7剂。煎服法如前。 2015年1月14日三诊：服药后左腹股沟疼痛减轻，近期感冒1天，左脉浮部稍紧，咽部略红。诊断为上呼吸道感染，予银翘散加防风10克，僵蚕10克。4剂煎服。 2015年01月21日四诊：服药后感冒愈，左腹股沟疼痛仍在，与妇科炎症有关。舌淡红，苔白，边有齿痕，脉迟弱。治守前法。照2014年12月31日原方。7剂。煎服法如前。 2015年01月28日五诊：服药后左腹股沟疼痛已减轻大半，喜按，大便正常，白带不多，经量不多，贫血，舌红，苔白，边有齿痕，脉细滑。治守前法。照2014年12月31日方，加关黄柏10克。7剂。煎服法如前。 此病患者左腹股沟冷痛，隐痛不移，热敷及揉按舒服，代表有寒象；舌淡紫，有瘀象；苔白，边有齿痕，脉细缓，有脾虚湿阻象。此属气血凝滞、寒湿瘀互结之腹疼，方用活络效灵丹合薏苡附子败酱散加味。因患者有月经量少、贫血的问题，加炙黄芪以补气健脾、升阳举陷，与当归同用，成当归补血汤之意；加柴胡、白芍，取其升降开合之功。一入气、一入血，有逍遥散和四逆散之意，疏肝利胆、调理气血，以解决急躁易怒等妇科疾病问题，且芍药可以合当归，有当归芍药散之意，善于治疗妇人腹中痛。二诊咽喉部生疮(上颚左后方)，有滤泡，原方加紫荆皮，活血行气，消肿解毒功能，可以针对妇人血气凝滞疼痛和喉痹；加制首乌补益精血，利咽止咳。五诊左腹股沟疼痛已减轻大半，脉有滑象，加关黄柏清泄下焦湿热。投方与病症相符合，因此能收到较好疗效。 气血 李春生老师常以脉诊和舌诊来判断气分或血分。例如右脉虚大，脉大于左脉2~3倍即可判断其气虚；舌有瘀斑来判断血分是否有瘀。但具体用药还是要依据患者整体体质和中医经典论述来决定。现举一医案述之： 王某某，男，69岁，河南人。2014年9月3日初诊。 主诉：偏瘫已五年，左侧上下肢软弱，手足不遂，走路时左肩高于右肩。口角流涎，滴湿衣裳。近半年气短心慌、心悸，怕冷，喉痒，微咳，小便排出困难，大便正常等症状。曾患慢性支气管炎合并肺气肿以及前列腺增生。 检查：面部无明显歪斜，舌暗红，苔白滑，有瘀点，脉浮滑。心率60次/分，心律不齐，肺肝脾(–)。左上肢肌力3~4级，霍夫曼氏征阳性；左下肢跛行。 诊断：中风后遗症。 辨证治则：此属外感风邪，夹痰瘀阻滞经络，伤及舌下廉泉，故流涎不止；痰瘀扰乱心神，则心慌心悸。治宜散风通络，祛瘀化痰。 处方：小续命汤加味：生麻黄3克，桂枝10克，黑顺片 5克，川芎10克，党参10克，防风10克，苦杏仁10克，赤芍10克，黄芩10克，汉防己10克，生甘草6克，炒僵蚕10克，全蝎8克，地龙10克，茯苓10克。7剂。每日1剂，水煎，早晚各服200毫升。 2014年9月10日二诊：病况已好转，左手左腿较前得力，流涎停止，心慌、心悸改善。但小便困难，舌暗红，苔白滑，脉弦紧迟。治守前法。 处方：原方加冬瓜子12克。煎服法如前。7剂。 2014年9月17日三诊：小便较前通畅，行走时左肩已与右肩持平。偶有心悸，舌脉同前。血压130/80mmHg。 处方：照2014年9月10日方加远志10克。煎服法如前，共7剂。疗效评定为显效。 此病患怕冷、脉浮滑、迟略紧，所以以真中风论之，用《千金方》小续命汤加减。舌暗红，苔白滑，有瘀点，代表有络瘀和寒痰，需酌加化瘀通络祛痰之品。加全蝎和僵蚕，均能祛风止痉，其中全蝎善于通络，僵蚕并有化痰之功，有牵正散之方义；加地龙能长于行散走窜，有通络化瘀、息风平喘利尿之功，且具有抗心律失常的作用；加全蝎和茯苓，可治口角流涎。二诊加冬瓜子，可利湿化浊，治前列腺增大造成的小便困难。投方与病证相符合，因此能收到较好疗效。（未完待续）（徐晨峰 范亚兰 陈淑敏 李晶）