2016ATA甲亢指南亮点解读过去二十年，美国共发布了4版甲亢/甲状腺毒症相关指南ATAATAAACEATA&AACE《甲亢和甲减患
者的诊疗指南》1《甲亢和甲减的评估和诊疗临床实践指南》2《甲状腺功能亢进症和其它原因引起的甲状腺毒症诊疗指南》3《甲状腺功能亢进和
其他原因导致的甲状腺毒症诊断和管理指南》41995200220112016.根据最新循证医学证据，定期更新临床指南，对规范甲亢的诊
疗及甲亢患者的临床实践具有很大的指导意义ATA=美国甲状腺学会;AACE=美国临床内分泌医师协会1.SingerPA,et
al.JAMA.1995Mar8;273(10):808-12.;2.BaskinHJ,etal.Endoc
rPract.2002Nov;8(6):457-469.;3.BahnRS,etal.Thyroid.201
1Jun;21(6):593-646.;4.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10
):1343-421.与2011版指南相比，2016新版指南增加了推荐及证据数量2011ATA&AACE2016ATA
2011版12016版2推荐数量100个124个引用参考文献358个678个1.BahnRS,etal.Thyroid.
2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26
(10):1343-421.2016版指南提出以患者为中心的最佳诊治策略的核心理念“一旦诊断确立，负责治疗的医生和患者应当就每一
种治疗选择进行开诚布公的讨论，包括治疗方法是否容易获得、获益、疾病恢复的速度、缺点、可能的副作用，以及治疗的花费。基于这些详细的
分析和讨论，医生根据最佳的临床判断做出推荐，患者结合个人价值观和喜好，做出最终的决定。”RossDS,etal.Thyr
oid.2016Oct;26(10):1343-421.主要内容疾病评估治疗方案选择以患者为中心的最佳诊治策略RossDS,
etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.全面评估GD的严重程度甲状腺肿大的程度、阻塞症
状及Graves眼病的严重程度可与甲亢的程度及症状不符心脏评估可能必要，尤其对年长患者，包括：超声心动心电图24小时动态心电图或心
肌灌注方面的检查对所有已发现的或怀疑甲亢的患者均应进行系统全面的问诊和体格检查甲亢症状的严重程度并不与FT3和FT4存在很强关联性
，反而与年龄成负相关FT3=游离三碘甲腺原氨酸;FT4=游离甲状腺激素RossDS,etal.Thyroid.2016
Oct;26(10):1343-421.生化学评估T3型甲亢：血清T3?而TT4和FT4正常，常在疾病早期临床型甲亢：TT3
、FT3和FT4升高，甲亢表现明显亚临床型甲亢：T3、T4正常，可有或无甲亢表现TSH＜0.01mU/L怀疑甲亢高度怀疑甲亢甲功正
常的高甲状腺激素血症：TBG功能紊乱导致血清TT4?(通常TT3?，TBG?)而无甲亢表现影响T4向T3转化的药物或状
况，如胺碘酮、高剂量心得安、极高海拔、滥用安非他明等初筛：测血清TSH水平初筛：测血清TSH+FT4+TT3TSH正常FT4?
时需进一步排除“甲功正常的高甲状腺激素血症”后，需考虑TSH介导的甲亢，如垂体瘤甲状腺激素抵抗：编码甲状腺激素受体基因突变，导致
垂体及周围组织对甲状腺激素抵抗或不敏感(通常FT4?,TT3?)TSH正常或升高TSH=促甲状腺激素;T3=三碘甲腺原
氨酸;FT4=游离甲状腺激素;TT4=总甲状腺激素;TT3=总三碘甲腺原氨酸;TBG=甲状腺结合球蛋白RossDS,e
tal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.基于目前研究显示，TRAb检测方法的敏感性和特异性
可分别达到97%和99%意大利一项荟萃分析，利用MEDLINE数据库，纳入1990至2012年关于GD患者TRAb测定的相关文献，
评估TRAb第3代免疫测定法在GD诊断中的敏感性和特异性。敏感性(95%置信区间)特异性(95%置信区间)TRAb第3代手工检
测TRAb第3代自动检测敏感性特异性TozzoliR,etal.AutoimmunRev,2012,12:107–113
.TRAb的应用使GD诊断成本降低47%，平均诊断时间增快46%美国一项研究，建立以证据为基础的经济学模式，评估TSI（TRAb）
应用在GD诊断中的成本，及对诊断时间的影响GD诊断直接总成本GD误诊总成本每10万实验者成本（USS）每10万实验者成本（USS）
TSI检测的应用（%）TSI检测的应用（%）GD诊断支付总成本（直接成本+误诊成本）诊断平均时间AverageTimetoD
iagnosisPerPatient(Weeks)每10万实验者成本（USS）TSI检测的应用（%）TSI检测的应用（%）G
D=Graves病；TSI：促甲状腺激素免疫球蛋白AmyMcKee,etal.AmJManagCare.2012,
18:e1–14.由此，TRAb检测在疾病评估中的应用得到扩展用于支持Graves病诊断评估ATD的治疗是否需要停药评估胎儿/
新生儿Graves病甲亢的风险RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-4212
016版指南新增TRAb测定用于病因诊断2011ATA12016ATA2当有甲状腺毒症的临床表现，但不能诊断为GD者，应当进行
以下检查放射性碘摄取率当有甲状腺结节性疾病时，应当加做甲状腺核素显像如果根据临床表现和生化学检查的结果不足以诊断GD，则应当考虑做
以下诊断性检查TRAb测定放射性碘摄取率超声测定甲状腺的血流当临床表现提示为毒性腺瘤或毒性结节性甲状腺肿时，应行123Ior9
9mTc核素显像2016ATA指南建议对可能患GD的人群(对称性甲状腺肿大、中重度甲亢或新发眼病)开始便行TRAb测定，更划算、
方便，同时还可避免放射性碘暴露。——更加依赖抗体试验TRAb=促甲状腺受体抗体;TMNG=毒性多结节性甲状腺肿;TA=毒性腺
瘤;GD=Graves病1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;
2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.2016版指南强烈建
议TRAb作为患者是否停药的预测指标2011ATA12016ATA2TRAb持续阳性推荐20:建议停用抗甲状腺药物前复查TR
Ab水平，以预测患者是否可以停药，且水平正常提示缓解的几率更高。(弱推荐低质量证据)推荐21:建议停用抗甲状腺药物前复查TRAb
水平，以预测患者是否可以停药，且水平正常提示缓解的几率更高。(强烈推荐低质量证据)TRAb经治疗12-18月后转阴、甲状腺功能恢
复继续ATD治疗或调整为放射碘治疗、甲状腺切除术可以考虑停药TRAb=促甲状腺素受体抗体1.BahnRS,etal.Th
yroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016
Oct;26(10):1343-421.研究显示，停药时TRAb水平与甲亢复发相关r=0.38;p<0.03MMI停药时血清T
RAb值（UI/I）GD患者MMI停药后结局意大利一项研究，回顾性分析58例接受MMI治疗的GD患者，评估18个月治疗停药后TRA
b水平与预后的关系。结果显示甲亢复发的发生率及甲亢复发时间均与停药时TRAb水平有关MMI停药时血清TRAb值（UI/L）甲亢复发
的时间（周）CarellaC,etal.Thyroid,2006,16:295–302.TRAb阴性的患者，停药后复发
率更低甲亢复发组与甲功正常组在药物治疗18个月中TRAb的变化应用18个月抗甲状腺药物治疗后的复发率两组相比p<0.05血清-T
RAb#18个月时TRAb阳性率:甲亢复发(n=16)为50%2008年PeterLaurberg等发表的一项研究，共纳入
179例新诊断GD患者，年龄在20-55岁，随机分入抗甲状腺激素药物治疗组、甲状腺切除术治疗组和放射性碘治疗组(年龄>35岁)，在
适当时机予左甲状腺素钠以维持甲功正常。抗甲状腺药物治疗在18个月后停用。从治疗起始前到治疗5年后监测血清TRAb水平，评估不同治疗
方法对TRAb的影响。甲功正常(n=30)为3.3%0(月)#指125I标记TSH结合的抑制百分比LaurbergPeta
l.EurJEndocrinol2008;158:69-752016版指南强烈建议应重视GD患者妊娠期的TRAb监测201
1ATA12016ATA2推荐75：在孕前使用放射碘或甲状腺切除术治疗Graves病，需在妊娠22-26周或早孕期开始并在妊娠
22-26周再次使用敏感的方法监测TRAb水平。(强烈推荐低质量证据)推荐76：妊娠期诊断Graves’病的患者需在诊断时使用
敏感的方法测定TRAb水平，如果水平升高，需在妊娠22-26周时重复测量。(强烈推荐低质量证据)?推荐77：妊娠22-26周时
测定的TRAb水平应用于指导新生儿监测。(强烈推荐低质量证据)推荐93：即使妊娠前接受RAI消融和外科手术的Graves患者，
仍建议在妊娠早期行抗体测定。如果阳性，应在妊娠18-22周重复测定。(强烈推荐低质量证据)推荐94：妊娠前接受ATDs治疗者，
一旦妊娠或者妊娠期间出现GD应立即检测TRAb水平。如果阳性，应在妊娠18-22周复查。(强烈推荐低质量证据)推荐95：在妊娠
18-22周TRAb仍阳性者，应在妊娠晚期(30-34周)复测TRAb水平，用于指导新生儿监测。(强烈推荐低质量证据)有研究显
示胎儿甲状腺在12周开始分泌甲状腺激素，在20周时甲状腺TSH受体开始对TSH受体抗体有反应3。而另一个病例报道，发现胎儿早在18
周即可由于母体TRAb的存在而出现GD4。1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):5
93-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.;
3.PolakM,etal.BestPractResClinEndocrinolMetab,2004,18
:289–302.;4.DonnellyMA,etal.ObstetGynecol,2015,125:1059–
1062.主要内容疾病评估治疗方案选择以患者为中心的最佳诊治策略RossDS,etal.Thyroid.2016Oct
;26(10):1343-421.加强与GD患者沟通以更好选择个体化治疗方案p=0.07p=0.1p=0.01p=0.1p=0.0
4p=0.08p=0.02p=0.07p=0.01了解问题患者的百分比(%)美国JuanP.Brito等发表的一项研究，纳入
68例GD患者，其中37例患者分入传统医疗组(UC组)，31例患者进入GD治疗决策工具组(GDChoice)，两组基线情况相似，
治疗讨论时长相似，在他们就诊时获得治疗选择方面的知识相似，除此之外，GD治疗决策组组了解更多关于GD治疗方面各种考虑、治疗相关并发
症、治疗方案对患者的影响等信息。评估两组对患者临床治疗决策的参与和医生对治疗决策分享的影响。从上图可知，与传统医疗组比，GD治疗决
策组更多获取到关于手术永久性瘢痕、术后何时症状可消失、手术后声嘶的可能性、治疗花费等信息。终身需要甲状腺激素替代治疗抗甲状腺药物治
疗实施抗甲状腺药物治疗化验血监测频率放射性碘治疗对生育能力的影响手术永久性瘢痕什么时候症状可以消失放射性碘治疗接触避孕措施手术后声
嘶的可能性治疗花费BritoJPetal.Thyroid25(11):1191,2015根据患者不同临床特点选择不同
治疗方案临床表现ATDRAI手术妊娠a√√/!X√/!合并症会增加手术风险和/或缩短预期寿命√√√X非活动性GO√√√活动性GO√
√b√√肝病!√√√对ATDs有严重不良反应X√√√既往有颈部手术或外部放射治疗√√√!缺乏有经验的外科手术医生√√√!缓解可能性
较大(尤其是女性,症状较轻,甲状腺肿较轻,TRAb阴性或滴度较低)√√√√伴有周期性麻痹√√√√√患有右肺动脉高压或充血性心力衰竭
√√√!具有合并症的老年人√√!确诊或疑诊甲状腺恶性疾病-X√√一个较大的甲状腺结节√-√√同时存在甲状旁腺功能亢进需要手术--√
√√√=优选的治疗；√=可接受的治疗；！=谨慎使用；-=非一线治疗但根据具体临床情况可接受的治疗；X=禁忌a妊娠6个月内；b根
据GO的活动程度及其他风险因素确定RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-42
1甲亢治疗方案的选择具有地区特点美国医生最常选择放射碘治疗，但近几年有下降趋势，而ATD治疗有上升趋势1研究显示放射碘治疗由20年
前的69%下降为59.7%2欧洲美国日本ATD为主3RAI作为初始治疗的比例拉丁美洲GD患者随机分配至以上任一种治疗后在长期生活质
量方面是等同的4ATD=抗甲状腺药物;GD=Graves病;RAI=放射性碘1.RossDS,etal.Thyroi
d.2016Oct;26(10):1343-421.;2.BurchHB,etal.JClinEndocri
nolMetab.2012;97:4549-58.;3.WartofskyL,etal.Thyroid.1991
;1(2):129-35.;4.Abraham-NordlingM,etal.Thyroid.2005;15(
11):1279-86.以患者为中心，不同甲亢治疗方案的评价非破坏性治疗药源性甲减可逆可避免手术风险和辐射暴露优势ATDs治疗需
频繁监测甲功ATD的潜在副作用疾病复发的可能不足RAI治疗手术治疗RAI=放射性碘;ATDs=抗甲状腺药物;TH=甲状腺激素R
ossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-4212011版ATDs的适应证与禁忌适
应证2011版12016版2ATDs治疗缓解可能性较大(尤其轻症，轻度甲状腺肿大，TRAb阴性或低滴度的女患者)—妊娠期伴增加手术
风险疾病的老年或预期寿命较短者居住养老院等护理条件有限的地方，不能保证碘辐射安全颈部曾接受手术或经受过外照射缺乏诊治经验和技术丰富
的甲状腺外科医生中到重度活动性Graves眼病—需快速达到生物学疾病控制禁忌：已知既往对ATDs有严重不良反应TRAb=促甲状腺受
体抗体1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.Ross
DS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.2016版指南强化了甲巯咪唑用于治疗GD
的推荐强烈推荐ATD治疗的每一个Graves病患者均应使用MMI进行治疗。除了在妊娠早期、甲亢危象、对MMI治疗不敏感同时又拒绝R
AI或手术治疗的患者推荐选用PTU外。ATD=抗甲状腺药物;RAI=放射性碘;GD=Graves病;MMI=甲巯咪唑;PT
U=丙硫氧嘧啶RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.2016版指南推
荐ATD治疗GD的剂量，并需结合患者具体情况而定具体治疗方案应根据患者具体情况确定，应综合考虑患者症状、甲状腺大小及血清T3水平等
因素初始MMI治疗，根据FT4水平决定起始剂量：PTU作用时间较短，根据甲亢的严重程度，常需每天2到3次给药起始剂量：50-150
mg/次×3次/天初始剂量：30-40mg2-3倍正常上限10-20mgFT4水平临床症状和甲功恢复正常后5-10mg1
.5-2倍正常上限1-1.5倍正常上限甲功恢复正常减量至：50mg/次×2-3次/天正常水平减量至维持剂量：5–10mg/天
PTU=丙硫氧嘧啶;MMI=甲巯咪唑;FT4=游离甲状腺激素RossDS,etal.Thyroid.2016Oct
;26(10):1343-421.2016版指南推荐ATD治疗GD的疗程可结合病情和患者意愿延长强烈推荐弱推荐首选MMI治疗GD时
，治疗疗程约12-18个月，当TSH及TRAb正常时可考虑停药。应用MMI一个足疗程后仍为甲亢时，应考虑RAI或甲状腺切除术。对尚
未恢复且倾向ATD治疗的患者可继续小剂量MMI治疗12-18个月以上。ATD=抗甲状腺药物;MMI=甲巯咪唑;TSH=促甲状腺
激素;GD=Graves病;TRAb=促甲状腺受体抗体;RAI=放射性碘RossDS,etal.Thyroid.
2016Oct;26(10):1343-421.ATD长期治疗的有效性在不同人群中得到验证ATD治疗2年后患者的缓解率1ATD治
疗5-6年后患者的缓解率268%50-60%欧洲ATD=抗甲状腺药物;TRAb=促甲状腺受体抗体1.KonishiT,et
al.EndocrJ.2011;58(2):95-100.;2.MazzaE,etal.JEndocrinol
Invest.2008;31:866-72.应用ATD导致粒细胞缺乏主要发生在起始治疗90天内，PTU导致的肝功能异常发生率
更高日本一项研究纳入754名服用ATD后导致粒细胞缺乏症的GD患者(725名服用MMI，28名服用PTU，1名同时服用两种药物)，
研究发现1：120天后60天内90天内出现粒细胞缺乏症的累积发生比例(%)新发粒细胞缺乏症的比例(%)7%中有部分是在停药很长一段
时间后再次服药时出现该副反应7%85%72%高达4%服用PTU的患者极可能出现三倍正常上限以上的肝功能异常，比服用MMI的显著肝功
能异常发生率更高，但有研究发现PTU的肝脏毒性时间平均发生周期为服药后120天2ATD=抗甲状腺药物;GD=Graves病;P
TU=丙硫氧嘧啶;MMI=甲巯咪唑1.NakamuraH,etal.JClinEndocrinolMetab.
2013;98:4776–83.;2.CooperDSandRivkeesSA.JClinEndocrinol
Metab,2009;94(6):1881-2.轻微的过敏反应可以不必停用ATD强烈推荐轻微的皮肤反应可在不停用ATD的同时加
用抗组胺药治疗。出现ATD持续性的轻微副作用时可停药，改为RAI治疗或手术治疗，若无法行RAI或手术治疗时可选择其他ATD继续治疗
。严重过敏反应的病例不推荐使用其他ATD。ATD=抗甲状腺药物RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;
26(10):1343-421.以患者为中心，不同甲亢治疗方案的评价ATDs治疗优势不足避免手术风险和ATD的潜在副作用RAI治
疗破坏性治疗，发生不可逆甲减，需终身替代治疗可加重Graves眼病手术治疗RAI=放射性碘;ATDs=抗甲状腺药物;TH=甲状
腺激素RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421RAI的适应证与禁忌适应证
2011版12016版2RAI治疗计划妊娠（期待接受放射碘治疗达4-6个月以上且甲功正常时怀孕）计划妊娠(期待接受放射碘治疗达6个
月以上且甲功正常时怀孕)手术风险较高曾经接受过手术或颈部经受过外照射缺乏诊治经验和技术丰富的甲状腺外科医生ATDs治疗禁忌ATDs
治疗禁忌或ATDs治疗效果不佳—合并低钾周期性麻痹、右心功能衰竭、肺动脉高压、充血性心力衰竭禁忌：妊娠、哺乳，合并或怀疑合并甲状腺
癌，缺乏对放射性治疗安全指南依从性，及在4-6个月内计划妊娠的女性ATDs=抗甲状腺药物1.BahnRS,etal.Th
yroid.2011Jun;21(6):593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016
Oct;26(10):1343-421.RAI治疗前，即使无甲亢症状，也应预防性使用β受体阻滞剂2011ATA12016ATA
2Graves病患者因甲亢加重使并发症风险增加时（如：临床症状非常显著或游离T4达到正常高限2-3倍），在放射碘治疗前需使用β受体
阻滞剂。(强烈推荐低质量证据)因RAI治疗可能导致GD患者出现一过性甲亢症状加重，故对由甲亢病情加重出现并发症风险增加者(如高龄
、有合并症)，即使目前无甲亢症状，也应在RAI治疗前应用?受体阻滞剂。(弱推荐低质量证据)β受体阻滞剂的应用可以预防RAI治疗后
因甲状腺激素升高而导致心率增快等临床不良反应。1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6)
:593-646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.R
AI治疗前后，可适时应用ATDs2011ATA12016ATA2Graves病患者因甲亢加重而使并发症发生风险增加时（如：临床
症状非常显著或游离T4达到正常高限的2-3倍），在放射碘治疗前需使用甲巯咪唑。(弱推荐低质量证据)除β受体阻滞剂外，对由甲亢病情
加重出现并发症风险增加的GD患者，应考虑RAI治疗前应用甲巯咪唑预治疗，MMI应在RAI治疗前暂停2-3天。(弱推荐中等质量证据
）对由甲亢病情加重出现并发症风险增加的GD患者，应考虑在RAI治疗后3～7天重新开始MMI治疗。(弱推荐低质量证据)RAI治疗前
后适时应用ATDs不仅可以稳定甲功，改善甲亢症状，同时不影响RAI治疗成功率。ATDs=抗甲状腺药物；RAI=放射性碘；GD=Gr
aves病；MMI=甲巯咪唑1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-646.
;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.RAI治疗后1周重新
应用MMI可稳定甲功，避免RAI治疗后因甲功波动引起的临床症状P<0.001,P=0.004FT3指数变化（
%）FT4指数变化（%）2003年丹麦一项研究，共纳入149例甲亢患者，停用甲巯咪唑4天后予RAI治疗，治疗后随机分为两组，一组
在治疗7天后重新予MMI，另一组未重新使用MMI，评估RAI治疗后重新应用ATD对治疗结局的影响。131I治疗前131I治疗前3周
后3周后6周后6周后BonnemaSJ,etal.EurJEndocrinol,2003,149:485–492RA
I治疗后应监测甲功水平，根据机体反应及时调整治疗方案强烈推荐GD患者接受RAI治疗1-2月内随访应包含对FT4、TT3和TSH水平
的评估。在6个月内应每隔4-6周行一次生化检测，直到出现甲减，且经替代治疗后甲状腺功能处于稳定状态。弱推荐RAI治疗后6个月Gra
ves甲亢仍存在，或治疗3个月后机体的反应极小，则建议再次行放射碘治疗。由于在甲亢纠正后1个月或更久时间内，TSH水平可以维持被抑
制的状态，其水平应被谨慎的解释，且应与FT4及T3一同分析。GD=Graves病;FT4=游离甲状腺激素;TT3=总三碘甲腺原
氨酸;TSH=促甲状腺激素;RAI=放射性碘RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):
1343-421.以患者为中心，不同甲亢治疗方案的评价ATDs治疗优势不足快速和完全控制甲亢避免放射线暴露和ATD的潜在副作用R
AI治疗手术治疗破坏性治疗，发生不可逆的甲减，需终身替代治疗存在术后并发症的风险RAI=放射性碘;ATDs=抗甲状腺药物;TH
=甲状腺激素RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421外科手术的适应证与禁
忌适应证2011版12016版2手术治疗计划4-6个月内妊娠(若选择放射碘治疗可能甲状腺激素不能恢复正常者)计划6个月内妊娠(若选
择放射碘治疗可能甲状腺激素不能恢复正常者)有压迫症状或重度甲状腺肿大(≥80g)相对较低的放射性碘摄取率证实或怀疑甲状腺癌(如：可
疑或不明确的细胞学表现)无功能、低核素摄取或低功能的大结节131I或99mTc核素扫描显示无功能或低功能的大结节（>4cm）合
并甲状旁腺功能亢进需手术TRAb异常升高，有中到重度活动性Graves眼病绝对禁忌：伴严重心肺疾病、癌症晚期、或其他消耗性疾病相对
禁忌：妊娠TRAb=促甲状腺受体抗体1.BahnRS,etal.Thyroid.2011Jun;21(6):593-
646.;2.RossDS,etal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.2016版指
南新增术前应用钙和维生素D以预防术后低钙血症强烈推荐需在术前对Ca和25-OH-维生素D水平进行评估，必要时术前补足或预防性用药。
对于有一过性或永久性甲旁减风险增高者中，术前应考虑补充骨化三醇。ATD=抗甲状腺药物;GD=Graves病RossDS,e
tal.Thyroid.2016Oct;26(10):1343-421.GD患者术前补充钙剂可预防术后低钙血症及其引起的相
关症状术后血钙水平麻木感或刺痛感症状的报道P=0.05P=0.049(mg/dL)(%)美国一项前瞻性研究，45例需接受甲状
腺切除术GD患者，术前给予碳酸钙1gmtid口服2周；另38例GD患者无碳酸钙补充，40例无GD者为正常对照。评估GD患者术前补
充钙剂对甲状腺术后低钙血症的影响。SarahC.Oltmann，etal.AnnSurgOncol.2015Mar
ch;22(3):952–958.总结2016版ATA甲亢指南倡导以患者为中心的最佳诊治策略作为核心理念TRAb的应用扩展
是2016版指南的更新亮点：用于Graves病的病因诊断，作为ATD治疗是否停药的预测指标，和用于评估胎儿/新生儿GD的风险根据三
大甲亢治疗方法的优势与不足，结合患者意愿选择治疗方案强调ATD治疗的每一个Graves病患者均应使用MMI进行治疗，除外少数特殊情
况，在一个足疗程治疗后仍为甲亢时，可以对倾向ATDs治疗的患者继续小剂量MMI治疗12-18个月以上建议RAI治疗前预防性使用β-
受体阻滞剂，也可在治疗前后适时应用MMI改善甲亢症状选择手术者，术前应用钙和维生素D以预防术后低钙血症ATDs=抗甲状腺药物;M
MI=甲巯咪唑;PTU=丙硫氧嘧啶;GD=Graves病;RAI=放射性碘Thanks!ATA上次发表甲亢/甲状腺毒症指南
的时间为2011年。因此，对相关指南进行修订已经变得很有必要。对所有已发现的或怀疑甲亢的患者均应进行系统全面的问诊和体格检查甲亢症
状的严重程度并不与FT3和FT4存在很强关联性，反而与年龄成负相关(年龄对甲亢症状的发生和严重程度的决定性得到了肯定)甲状腺肿大的
程度、阻塞症状及Graves眼病的严重程度可与甲亢的程度及症状不符心脏的评估可能是必要的，尤其是对年长患者。包括：超声心动心电图2
4小时动态心电图或心肌灌注方面的检查怀疑患有甲亢：采用血清TSH测定进行初始的筛查试验高度怀疑甲亢：初筛时同时评估血清TSH与FT
4水平T3型甲亢：仅以血清T3升高而总T4和游离T4正常，TSH<0.01mU/L，通常出现在疾病早期。甲状腺功能正常的高甲状腺激
素血症：甲状腺激素结合球蛋白功能紊乱导致血清总T4浓度升高（通常血清总T3浓度也升高）而无甲状腺功能亢进表现的情况。血清学异常包括
甲状腺结合球蛋白(TBG)升高。游离甲状腺激素浓度升高而TSH正常或升高时，需进一步检查，在排除了“甲状腺功能正常高甲状腺激素血症
”后，需考虑TSH介导的甲状腺功能亢进第1代（产生于19世纪80年代）：放射免疫法，该方法特异度相对较高（99.2%），但灵敏度相
对较低（79.8%）；第2代（产生于19世纪90年代）：利用单克隆抗体的免疫放射分析法，单克隆抗体由重组人、牛或猪原料制备。该方法
灵敏度较前增加，但特异度仅下降一点；第3代手工检测（2003年起）：酶联免疫吸附法（ELISA)，利用生物素等方法标记。第3代自动
检测（2007年起）：全自动电化学发光免疫法.各版指南对甲亢的治疗方法推荐均无差异，为：RAI治疗、抗甲状腺药物治疗或甲状腺切除
适应症：缓解可能性较大的患者（尤其是轻症的，轻度甲状腺肿大的，TRAb阴性或低滴度的女患）妊娠期伴有增加手术风险疾病的老年患者或预
期寿命较短的患者居住于养老院等护理条件有限的地方，不能保证碘辐射安全的患者颈部曾经接受过手术或经受过外照射的患者无法行甲状腺大部分
切除术患者者中到重度活动性Graves眼病的患者需要快速达到生物学疾病控制的患者禁忌症：ATD治疗禁忌包括已知既往对ATDs有严
重不良反应推荐13：除了处在妊娠早期的孕妇、治疗甲状腺危象、以及对甲巯咪唑治疗不敏感同时又拒绝放射性碘治疗或手术治疗的患者中推荐选
用丙硫氧嘧啶治疗外，任何一个选择应用ATD治疗GD的患者均建议使用甲巯咪唑治疗。（强烈推荐中等质量证据）推荐14：应告知患者AT
D的副作用以及当患者出现皮疹、黄疸、血便或尿色加深、关节疼痛、腹痛、恶心、乏力、发热或咽炎等症状时有必要马上通知医生。在应用ATD
之前以及每次随访中，医生应叮嘱患者当他们出现粒细胞缺乏或肝损伤的症状时应立即停药并通知医生。（强烈推荐低质量证据）推荐15：在开
始应用ATD治疗GD之前，我们主张所以患者进行一次包括白细胞分类计数在内的基线全血细胞计数，以及包括胆红素及转氨酶在内的肝功测定。
（低推荐低质量证据）在开始予MMI治疗时，指南建议先予较高的剂量（10-30mg/天）以使甲状腺功能恢复正常水平，接着再把剂量滴
定至维持剂量（通常5-10mg/天）PTU的作用时间较短，根据甲状腺功能亢进的严重程度，常需每天2到3次给药，开始常为每次50-150mg/次×3次/天。临床症状和甲状腺功能检查恢复正常后，PTU常减量至50mg/次×2-3次/天维持过去建议12-18月后停止药物治疗：考虑到抗甲状腺药物比较严重的副作用，包括粒细胞缺乏症和肝损伤。但日本的一项研究纳入754名GD患者，725名服用MMI，28名服用PTU，1名同时服用两种药物，研究发现72%的患者在服药60天内出现粒细胞缺乏症，85%在90天内，只有7%在120天后出现粒细胞缺乏症，其中还有部分患者是在停药挺长一段时候后再次服药时出现该副反应。1高达4%的服用PTU的患者及可能出现三倍正常上限以上的肝功能异常，服用MMI的患者显著肝功能异常发生率更高，但有研究发现PTU的肝脏毒性时间平均发生周期为服药后120天。2适应症：计划妊娠的女性（期待接受放射碘治疗达6个月以上且甲状腺功能正常时怀孕）手术风险较高的患者曾经接受过手术或颈部经受过外照射的患者无法行甲状腺大部分切除术的患者ATD治疗禁忌或ATD治疗效果不佳的患者合并有低钾周麻、右心功能衰竭、肺动脉高压、充血性心力衰竭也是RAI治疗的合适对象禁忌症：妊娠，哺乳，合并或怀疑合并甲状腺癌，缺乏对放射性治疗安全指南依从性的个体，以及在4-6个月内计划妊娠的女性推荐11：GD患者接受放射碘治疗1-2个月内的随访应包含对FT4、TT3和TSH水平的评估。在6个月内应每隔4-6周进行一次生化检测，直到患者出现甲减，并且经替代治疗后甲状腺功能处于稳定状态。（强烈推荐低质量证据）推荐12：在接受放射碘治疗后6个月Graves甲亢仍存在，或治疗3个月后机体的反应极小，则建议再次行放射碘治疗。（低推荐低质量证据）适应症：计划在6个月内妊娠的女性（如果选择放射碘治疗可能甲状腺激素不能恢复正常者）具有压迫症状或重度甲状腺肿大(≥80g)患者相对较低的放射性碘摄取率证实或怀疑甲状腺癌的患者（例如：可疑的或不明确的细胞学表现）无功能的或低功能的大结节，合并甲状旁腺功能亢进需要手术的TRAb异常升高，患有中到重度活动性Graves眼病的患者绝对禁忌：伴严重心肺疾病、癌症晚期、或其他消耗性疾病相对禁忌：妊娠 |
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