妊娠期高血糖
的诊断及治疗
中日友好医院内分泌科
王昕
○诊断标准的变迁
○妊娠合并糖尿病的管理——兼顾血糖控制及妊娠结局
?高血糖增加母婴不良结局
?过度限制饮食对母婴的危害
○如何兼顾血糖及妊娠结局——及时使用胰岛素治疗
HAPO研究
○NIH支持进行了全球多中心、前瞻性双盲研究——高血糖与妊娠不
良结局的流行病学研究
○目的：探讨孕妇不同血糖水平对妊娠结局的影响。
○总计9个国家，15个中心的23316名孕妇入组在妊娠24～32周进行
75gOGTT。
○结果：即使在血糖正常的范围内，随着血糖水平的增加，大于胎龄
儿、剖宫产率、新生儿低血糖、高胰岛素血症等的风险均增加。
妊娠合并糖尿病
○妊娠前糖尿病合并妊娠（PGDM）
1型，2型糖尿病合并妊娠（孕前诊断明确+孕期诊断）
○妊娠期糖尿病（GDM）
?妊娠期间发生的不同程度的糖耐量异常，不包括妊娠前DM
?主要发生妊娠中后期（24-28周），产后6-12w可恢复
?GDM在近期引起一系列母儿并发症，在远期导致子代肥胖、早发2型糖
尿病等
?再次怀孕发生GDM风险增加，并成为T2DM高危人群
2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织（IADPSG）
推荐GDM诊断标准
采用75g葡萄糖负荷进行OGTT，诊断界值如下：
空腹5.1mmol/L（92mg/dl）
1小时10.0mmol/L（180mg/dl）
2小时8.5mmol/L（153mg/dl）
任何一项血糖值达到或超过上述界值即可诊断
ADA自2011年开始使用GDM新诊断标准
测血糖时间
血浆葡萄糖值mmol/L(mg/dl)
ADA(2010年)
100gOGTT
ADA(2011-2013年)
75gOGTT
空腹5.3mmol/L(95mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)
1h10.0mmol/L(180mg/dl)10mmol/L(180mg/dl)
2h8.6mmol/L(155mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)
3h7.8mmol/L(140mg/dl)--
–2项达到或超过上述标准
–筛查、诊断两步法
–其中任意一点血糖值异常即可诊断为
GDM
–不需做50gGCT
ADA.DiabetesCare.2010;33(suppl1):s16
ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl1):s15
ADA.DiabetesCare.2013;36(suppl1):s15
WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类
妊娠期间发现的高血糖
DiabetesinpregnancyGestationaldiabetesmellitus
妊娠期任意时间，满足以下一点即可：
?FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)
?75gOGTT2h血糖≥11.1mmol/l
(200mg/dl)
?有糖尿病症状且随机血糖≥11.1
mmol/l(200mg/dl)
妊娠期任意时间，满足以下一点即可：
?FPG：5.1-6.9mmol/l(92-125
mg/dl)
?75gOGTT
?1h血糖≥10.0mmol/l(180
mg/dl
?2h血糖：8.5-11.0mmol/l
(153-199mg/dl)
WHO2013.DiagnosticCriteriaandClassificationofHyperglycaemiaFirstDetectedinPregnancy
?妊娠24-28周75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)诊断显性糖尿病和
妊娠糖尿病标准诊断
2013年美国内分泌学会糖尿病与妊娠临床实践指南
我国GDM推荐诊断标准（2014年）
○首次孕检查FPG，及时诊出漏诊DM
?早期FPG≥7mmol/l，诊断DM，立即评价，启动治疗
?早期FPG≥5.1mmol/l，不诊断为GDM，但视为高危
?不建议常规应用HbA1c作为DM初筛
我国GDM推荐诊断标准（2014年）
○GDM诊断
?24-28周或以后（晚就诊孕妇）直接OGTT
?孕中、后期GDM诊断标准按照IADPSG推荐
?资源缺乏地区可在24-28周先行FBG筛查
?FBG>5.1mmol/l直接诊断GDM
?FBG4.4-5.1mmol/l可做OGTT
?FBG<4.4mmol/l,暂不做OGTT
?孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复
OGTT
新标准诊断更严格——妊娠糖尿病患病率不断增加
0%
5%
9%
14%
18%
23%
123
患病率（
%
）
NDDG
旧标准
ADA/中国卫生部规范
新标准
ADA/中国卫生部规范
新标准
北京大学第一医院数据
(2005-2009年)
全国13家医院数据
（2010-2012年
）
8.9%
14.7%
17.5%
杨慧霞等.中华妇产科杂志.2011;46(8):578-581
ZhuWW,YangHX,etal.DiabetesCare.2013;36(3):586-90.
新标准的争议
○NIH2013报告：采用IADPSG诊断标准后，快速增加GDM的发病率，及可能过度诊断
带来的相应医疗干预。
○NIH表示应对GDM方法进一步标准化
○IADPSG一步法干预后对母婴结局的获益尚缺乏足够证据
○NIH+ACOG2013年3月：
○50gGLT+100gOGTT(基于60年代演变NDDG标准)
2015年ADA妊娠期糖尿病的诊断标准
既往无糖尿病史且未被诊断为显性糖尿病的妇女于24-28周筛查
GDM
一步法：诊断标准同IADPSG标准。
两步法:50克葡萄糖负荷实验(GCT)：PG1h≥7.8mmol/L
(140mg/dL)3小时100gOGTT试验。
100gOGTT诊断标准
?Carpenter/Coustan诊断标准：FPG≥5.3mmol/L(95mg/dL)，PG1h≥10.0
mmol/L(180mg/dL)，PG2h≥8.6mmol/L(155mg/dL)，PG3h≥7.8mmol/L
(140mg/dL)，期中任意两点或以上超过上述诊断为GDM。
?NDDG诊断标准:FPG≥5.8mmol/L(105mg/dL)，PG1h≥10.6mmol/L(190
mg/dL)，PG2h≥9.2mmol/L(165mg/dL)，PG3h≥8.0mmol/L(145mg/dL)任
意两点或以上诊断为GDM
危险因素
○糖尿病家族史
○巨大儿生产史
○妊高症
○IGT
○BMI>27kg/m2
?Age>35y
?多胎妊娠
?死胎史
?胎儿体重大于同胎龄儿的
90分位
?先兆子痫
按危险因素选择性筛查会漏诊——对所有孕妇
进行GDM筛查诊断
0%
10%
20%
30%
40%
住院治疗GDM相关事件先兆子痫LGA剖宫产
患者比例（
%
）
无GDM/无危险因素
GDM/无危险因素
18,775例孕妇
孕15周进行选择性筛查
孕24-28周进行普遍性筛查
P均<0.05
CossonE,etal.DiabetesCare.2012Nov12.[Epubaheadofprint]
○诊断标准的变迁
○妊娠合并糖尿病的管理——兼顾血糖控制及妊娠结局
?高血糖增加母婴不良结局
?合理的饮食控制
○如何兼顾血糖及妊娠结局——及时使用胰岛素治疗
妊娠合并糖尿病的近期影响
对胚胎及胎儿的影响
对新生儿的影响孕前糖尿病带来早
期影响妊娠期糖尿病影响胎儿发育
?自然流产
?胎儿畸形
?胎儿发育异常
?巨大胎儿
?高胰岛素血症
?胎儿肺发育成熟延迟
?羊水过多
?产伤
?早产
?低血糖
?新生儿呼吸窘迫综合征
杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社2013年5月第二版，p101-114
妊娠中后期高血糖对胎儿的影响
单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病
前期的风险为正常对照的7.76倍
——ClausenTD,etal.DiabetesCare2008
单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风
险增加4倍
——ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab2009
GDM后代超重的风险增加2倍
8岁时体重较正常水平增加30%
——DabeleaD.DiabetesCare2007
GDM对胎儿的长期影响——增加糖尿病的发生
ClausenTD,etal.DiabetesCare.2008;31(2):340-6
ClausenTD,etal.JClinEndocrinolMetab.2009;94(7):2464-70
DabeleaD.DiabetesCare.2007;30Suppl2:S169-74
GDM患者的长期不良预后
随访时间（年）
T2D
M
累积发病率（
%
）28个对GDM患者进行
产后随访的研究显示，
GDM患者产后T2DM
的发生率高达70%
印第安纳瓦霍人
拉丁美洲人
混合或其他
波士顿人群
祖尼人
80
70
60
50
40
30
20
10
0
030252015105
KimC,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1862-8.
○诊断标准的变迁
○妊娠合并糖尿病的管理——兼顾血糖控制及妊娠结局
?高血糖增加母婴不良结局
?合理的饮食控制
○如何兼顾血糖及妊娠结局——及时使用胰岛素治疗
妊娠期间的血糖控制目标
GDM孕前1型或2型DM妊娠
空腹或餐前30分钟3.3-5.3mmol/L
(60-95mg/dl)
餐前、睡前及夜间3.3–5.5mmol/L
(60–99mg/dl)
餐后2h4.4-6.7mmol/L
(80-120mg/dl)
餐后血糖峰值5.6–7.2mmol/L
(100–129mg/dl)
夜间4.4-6.7mmol/L
(80-120mg/dl)糖化血红蛋白≤6.0%
避免低血糖
GDM的血糖控制目标并不过低
血糖（
mm
ol
/L
）
0.
2.
4.
6.
8.
10.
8910121314161820212224246
ParrettiE,etal.DiabetesCare.2001;24(8):1319-23.
杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P196-7
时间
GDM血糖控制目标
正常孕妇孕28周
正常孕妇孕38周
饮食治疗的原则
○医学营养治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证孕妇
和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生。
○孕妇每日能量摄入推荐：
?碳水化合物50-60%，每日碳水化合物不低于150g
?蛋白质15-20%
?脂肪25-30%，适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，单不饱和脂肪酸如橄榄油、山
茶油等，应占脂肪供能的1/3以上
?膳食纤维：是不产生能量的多糖。推荐每日摄人量25-30g。
?少食多餐
饮食治疗的原则
○维生素及矿物质：妊娠期铁、叶酸和维生素D的需要量增加了l倍，钙、磷、
硫胺素、维生素B6的需要量增加了33%-50%，锌、核黄素的需要量增加了
20%-25%，维生素A、B12、C、硒、钾、生物素、烟酸和每日总能量的需要
量增加了18%左右。
○非营养性甜味剂的使用：ADA建议只有美国食品药品监督管理局（Foodand
DrugAdministration，FDA）批准的非营养性甜味剂，孕妇相关研究非常有
限（E级证据）。美国FDA批准的5种非营养性甜味剂分别是乙酰磺胺酸钾、
阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。
不同孕期的能量需求
○根据中国居民膳食营养素参考摄入量（DRIs）
?孕早期：能量摄入与孕前相同
?孕中晚期：孕早期基础上每日增加200kcal
?双胎增加增加200Kcal
○不能使胎儿生长过快，母亲体重增加过多
不同体重孕妇每日能量摄入推荐
能量（kcal/kg
）
平均能量
（kcal/d）
孕期体重增
长（kg）
孕期体重增长推荐
（kg/w）
低体重（<19.8）35-402000-230012.5-180.51（0.44-0.58）
标准体重(19.8-
24.9)30-351800-210011.5-160.42（0.35-0.50）
超重或肥胖(>25)25-301500-18007-11.50.28（0.23-0.33）
多胎妊娠体重增加
○正常体重孕妇17-25kg
○超重孕妇14-23kg
○肥胖孕妇11-19kg
餐次的安排
○少量多餐
○定时定量进餐
○早10%-15%
○中30%
○晚30%
○每次加餐的能量可以占5%-10%
○妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要
○过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致
?产生酮体，影响胎儿神经系统发育
?低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育——低体重儿
（胎儿生长受限）
杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P167,169
合理管理妊娠合并糖尿病
控制血糖，
减少巨大儿等不良结局
合理的营养，
减少低体重儿及胎儿生长受限
如何实现
JOSLIN糖尿病中心GDM中需要胰岛素的患者比例
胰岛素（49%）
口服药（0%）
饮食（51%）胰岛素饮食
FlorenceMB.ADA2012
中国妊娠糖尿病患者胰岛素使用比例
唐琼秀等2
胰岛素使用率
(%
)
张长宁等1
23.29%
15.79%
5%
0%
10%
15%
25%
20%
30%
35%
1.张长宁等.华西医学;2009,24(11):3045-3046
2.唐琼秀等.中国妇幼保健.2008;12:1639-1640
胰岛素——治疗妊娠期高血糖的金标准
何时起始
糖尿病妇女妊娠前应开始胰岛素治疗
○孕前使用口服降糖药治疗的患者在计划妊娠前即应停
药口服降糖药开始胰岛素治疗
○孕前血糖控制目标
目标血浆血糖（mmol/l）
空腹和餐前血糖3.9-6.5
餐后血糖<8.5
HbA1c<7%(避免低血糖情况下尽可能
<6.5%)
孕期高血糖：饮食控制3-5天不达标，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量
摄入后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗
MELLOG,etal.DiabetesCare,2000,23:1494–1498
尽早实现血糖控制减少不良妊娠并发症
0.
22.5
45.
67.5
90.
112.5
LGA适于胎龄低钙血症新生儿锁骨骨折总合并症
第1组第2组第3组对照组
百分比
(%)
P＜0.0001
P＜0.009#
P＜0.02#
P＜0.0003
P＜0.0001
n=98，T1DM孕妇
第1组和对照组VS第2组VS第3组；#第1组、第2组和对照组VS第3组
第1组：孕中晚期平均血糖≤95mg/dl，n=37；第2组：孕中期平均血糖>95mg/dl，孕晚期平均血糖≤95mg/dl，n=37；
第3组：孕中晚期平均血糖>95mg/dl，n=24；对照组：无GDM，n=1415
总结
○妊娠合并糖尿病的合理管理要兼顾血糖控制及妊娠结局，避免巨
大儿及低体重儿
○合理管理妊娠合并糖尿病需要及时使用胰岛素治疗
○胰岛素治疗——治疗妊娠合并糖尿病不可忽视的环节
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