|
编者按 以结局为导向的肝脏健康管理 肝脏健康管理分两类人群：普通人群和高危人群。对于普通人群，以识别肝脏的损害因素和减少肝脏暴露于危险因素为主，而对于高危人群则注重减轻危险因素的作用、定期评估风险和减少肝脏疾病结局事件的发生。 慢性肝损伤的原因包括感染性因素（病毒感染、细菌感染和寄生虫感染）和非感染性因素（中毒淤血、胆汁淤积、代谢性、肝硬化、肝肿瘤和自身免疫性原因等）。随着乙肝和丙肝患者进行积极有效的抗病毒治疗，非病毒性因素肝损伤占越来越重要的地位。慢性肝病的结局事件包括肝纤维化进展、肝硬化出现、肝癌的发生、肝脏相关的死亡和其他原因造成的死亡。 对于普通人群的肝脏健康管理，应该常规检测肝功能，如果有肝损伤存在，应识别危险因素、进行风险评估、健康促进，以改善肝脏损伤相关指标，减少疾病进展。对于慢性肝病、肝硬化患者，除了血清学指标的检测（HBV DNA水平、肝功能指标）和肝病结局事件（失代偿肝硬化、肝癌、死亡）发生的评估外，必要时还需要积极有效的治疗（抗病毒治疗和对症治疗），减少失代偿肝硬化、肝癌及死亡的发生，延长生存期，提高生活质量。 2004年《新英格兰医学杂志》上发表了关于抗病毒治疗对慢乙肝肝硬化患者肝病结局事件的影响的研究。该研究的终点事件为患者发生原发性肝细胞癌（HCC）、肝脏失代偿或死亡。研究发现拉米夫定治疗后患者疾病进展的发生率明显减少。同时有研究发现，HBV病毒载量与慢性肝病死亡事件有高度相关。另外有文献报道关于拉米夫定治疗失代偿性慢性肝炎、肝硬化和失代偿性肝硬化的研究，结果发现在慢性肝病越早期治疗，患者生存期越长。因此，临床上对于慢乙肝肝硬化患者，抗病毒治疗不仅仅是抑制病毒的复制，而且可以减少患者肝病结局事件的发生，最终使患者生存期延长和生活质量提高。 以结局为导向的原发性肝癌的管理 2017年卫计委发布的原发性肝癌诊疗规范指出，对于肝癌高危人群的筛查是提高肝癌诊疗的关键。肝癌的高危人群包括病毒性肝炎（HBV、HCV）和非感染因素（长期酗酒、黄曲霉毒素污染食物、非酒精性脂肪肝、各种原因的肝硬化以及有肝癌家族史的人群、尤其是年龄40岁以上的男性）。血清甲胎蛋白（AFP）及肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月检查一次。但是约有30%的肝癌患者AFP水平正常，此时检测甲胎蛋白异质体和α-L-岩藻苷酶、异常凝血酶原等则有利于提高诊断效率。AFP-L3是AFP的变异体，是原发性肝癌（HCC）患者血清AFP的主要形式。当AFP升高，同时AFP的变异体升高，则肝癌发生的风险会明显提高。岩藻糖苷酶对于诊断原发性肝癌同样具有重要的意义，但是其诊断HCC的特异性不高，需要联合其他指标进行诊断。 全世界不同肝病学会组织对于原发性肝癌高危人群采用不同的管理方式。美国肝病学会强调了肝脏B超的重要性，NCCN、APASL和中国肝病指南则强调AFP与B超的结合；日本肝病学会除了AFP和B超外，还强调了异常凝血酶原DCP和AFP异质体AFP-L3的重要性。PIVKA-II （DCP），又称脱-γ-羧基凝血酶原，是维生素K缺乏或拮抗剂-II诱导的蛋白质。已有大量的证据发现，PIVKA-II在原发性肝癌的筛查和诊断中有重要的作用。 我们参与的一项中国人群的多中心研究发现，PIVKA-II在中国与日本、欧洲在正常人群的界值存在差异，即使在国内，维吾尔族和汉族人群同样存在差异。因此不同地区应针对该地区人群设定PIVKA-II的界值范围，并根据相应的界值去解读检验结果。 最新研究报道发现，联合AFP和PIVKA-II可以明显提高肝癌的诊断效率，其敏感性可以达到87%。对于早期肝癌以及乙肝相关肝癌的诊断，联合检测同样明显高于单个指标的检测。在日本，对于早期肝癌的筛查强调AFP、AFP-L3和PIVKA-II的联合检测。另外，《2015年慢性乙型肝炎防治指南》中强调AFP及其异质体是诊断原发性肝癌的重要指标，PIVKA-II则是诊断HCC的另一个重要指标，可与AFP互为补充。 小 结 综上所述，慢性肝病的发生发展是一个漫长的过程，临床医生应该以结局为导向对慢性肝病进行全程的管理。血清学标志物结合B超是肝脏健康管理的重要手段。血清学标志物（AFP、AFP异质体、岩藻糖苷酶及PIVKA-II）和B超，是原发性肝癌高危人群筛查的重要手段。肿瘤标志物联合检测有利于提高HCC诊断的敏感性。 【扫描下方二维码，进入微网站】 专家简介  范竹萍，主任医师，教授，硕士生导师，现任上海交通大学医学院附属仁济医院健康保健中心主任。研究方向：胃肠和慢性肝病的防治，近年来从事消化系统健康管理特别是肝脏的健康管理。担任中华医学会健康管理学学会第四届常务委员、中华医学会临床流行病和循证医学专科委员会第三届委员，中国医师学会内镜医师分会第一届内镜健康管理与体检专业委员会副主任委员，世界中联医养结合专业委员会第一届理事会常务理事等，担任以下杂志编委：《 国际消化病杂志》、《肝脏》、J Digestive Disease、《世界临床药物》和《中华健康管理学杂志》。作为主要完成人之一，完成上海市课题“细小病毒抗消化道肿瘤的临床研究”，获上海市科技进步二等奖；“非酒精性脂肪肝的发病机制及其防治的研究”和“脂质对肝星状细胞生物学活性的影响”，此二课题均获上海市科技进步三等奖；“脂质对脂肪肝和肝纤维化形成的影响”的研究，获中华人民共和国教育部二等奖。 （来源：《国际肝病》编辑部） |
|
|
