缺铁性贫血/缺铁性贫血症

太平时光 2017-11-18

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当机体对铁的需求与供给失衡，导致体内贮存铁耗尽（ID），继之红细胞内铁缺乏（IDE），最终引起缺铁性贫血（IDA）。IDA是铁缺乏症（包括ID，IDE和IDA）的最终阶段，表现为缺铁引起的小细胞低色素性贫血及其他异常。IDA是最常见的贫血。其发病率在发展中国家、经济不发达地区及婴幼儿、育龄妇女明显增高。上海地区人群调查显示：铁缺乏症的年发病率在6个月～2岁婴幼儿75.0%～82.5%、妊娠3个月以上妇女66.7%、育龄妇女43.3%、10岁～17岁青少年13.2%；以上人群IDA患病率分别为33.8%～45.7%、19.3%、11.4%、9.8%。患铁缺乏症主要和下列因素相关：婴幼儿辅食添加不足、青少年偏食、妇女月经量过多/多次妊娠/哺乳及某些病理因素（如胃大部切除、慢性失血、慢性腹泻、萎缩性胃炎和钩虫感染等）等。

病因

1.需铁量增加而铁摄入不足

多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。婴幼儿需铁量较加，若不补充蛋类、肉类等含铁量较高的辅食，易造成缺铁。青少年偏食易缺铁。女性月经增多、妊娠或哺乳，需铁量增加，若不补充高铁食物，易造成IDA。

2.铁吸收障碍

常见于胃大部切除术后，胃酸分泌不足且食物快速进入空肠，绕过铁的主要吸收部位（十二指肠），使铁吸收减少。此外，多种原因造成的胃肠道功能紊乱，如长期不明原因腹泻、慢性肠炎、克隆病等均可因铁吸收障碍而发生IDA。

3.铁丢失过多

慢性长期铁丢失而得不到纠正则造成IDA。如：慢性胃肠道失血（包括痔疮、胃十二指肠溃疡、食管裂孔疝、消化道息肉、胃肠道肿瘤、寄生虫感染、食管/胃底静脉曲张破裂等）、月经量过多（宫内放置节育环、子宫肌瘤及月经失调等妇科疾病）、咯血和肺泡出血（肺含铁血黄素沉着症、肺出血－肾炎综合征、肺结核、支气管扩张、肺癌等）、血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿、冷抗体型自身免疫性溶血、心脏人工瓣膜、行军性血红蛋白尿等）及其他（遗传性出血性毛细血管扩张症、慢性肾功能衰竭行血液透析、多次献血等）。

临床表现

1.缺铁原发病表现

如妇女月经量多、消化道溃疡/肿瘤/痔疮导致的黑便/血便/腹部不适、肠道寄生虫感染导致的腹痛/大便性状改变、肿瘤性疾病的消瘦、血红蛋白尿等。

2.贫血表现

乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、气短、纳差、苍白、心率增快。

3.组织缺铁表现

精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖；体力、耐力下降；易感染；儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难；毛发干枯、脱落；皮肤干燥、皱缩；指（趾）甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指（趾）甲变平，甚至凹下呈勺状（反甲）。

检查

1.血象

呈小细胞低色素性贫血。平均红细胞体积（MCV）低于80fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）小于27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）小于0.32。血片中可见红细胞体小、中心浅染区扩大。网织红细胞计数多正常或轻度增高。白细胞和血小板计数可正常或减低。

2.骨髓象

增生活跃或明显活跃；以红系增生为主，粒系、巨核系无明显异常；红系中以中、晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质致密、胞浆少、边缘不整齐，有血红蛋白形成不良表现（“核老浆幼”）。

3.铁代谢

骨髓涂片用亚铁氰化钾（普鲁士兰反应）染色后，在骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒，在幼红细胞内铁小粒减少或消失，铁粒幼细胞少于0.15；血清铁蛋白降低（<12μg/L）；血清铁降低（L），总铁结合力升高（>64.44μmol/L），转铁蛋白饱和度降低（<15%）。sTfR（可溶性转铁蛋白受体）浓度超过8mg/L。

4.红细胞内卟啉代谢

FEP（红细胞游离原卟啉）>0.9mmol/L（全血），ZPP（锌原卟啉）>0.96mmol/L（全血），FEP/Hb（血红蛋白）>4.5mg/gHb。

诊断

1.ID

（1）血清铁蛋白<12mg/L；

（2）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞少于0.15；

（3）血红蛋白及血清铁等指标尚正常。

2.IDE

（1）ID的（1）+（2）；

（2）转铁蛋白饱和度<0.15；

（3）FEP/Hb>4.5mg/gHb；

（4）血红蛋白尚正常。

3.IDA

（1）IDE的（1）+（2）+（3）；

（2）小细胞低色素性贫血：男性<120g/L，女性<110g/L，孕妇Hb<100g/L；MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<0.32。

4.应强调病因诊断

只有明确病因，IDA才可能根治；有时缺铁病因比贫血本身更为严重。例如胃肠道恶性肿瘤伴慢性失血或胃癌术后残癌所致IDA，应多次检查粪潜血，必要时做胃肠道X线或内窥镜检查；对月经期妇女，应检查有无妇科疾病。

鉴别诊断

应与下列小细胞性贫血鉴别。

1.铁粒幼细胞性贫血

遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血。表现小细胞性贫血，但血清铁蛋白浓度增高、骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多、铁粒幼细胞增多，并出现环形铁粒幼细胞。血清铁和铁饱和度增高，总铁结合力不低。

2.地中海贫血

有家族史。有溶血表现。血片中可见多量靶形红细胞。胎儿血红蛋白或血红蛋白A2增加。血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和铁饱和度不低且常增高。

3.慢性病贫血

慢性炎症、感染或肿瘤等引起的铁代谢异常性贫血。贫血为小细胞性。贮铁（血清铁蛋白和骨髓小粒含铁血黄素）增多。血清铁、血清铁饱和度、总铁结合力减低。

4.转铁蛋白缺乏症

常染色体隐性遗传（先天性）或严重肝病、肿瘤继发（获得性）。表现为小细胞低色素性贫血。血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白及骨髓含铁血黄素均明显降低。先天性，幼儿发病、伴发育不良和多脏器功能受累。获得性，有原发病表现。[1-2]

治疗

1.治疗原则

治疗IDA的原则是：①根治病因；②补足贮铁。

2.病因治疗

婴幼儿、青少年和妊娠妇女营养不足引起的IDA，应改善饮食。月经多引起的IDA应调理月经。寄生虫感染应驱虫治疗。恶性肿瘤，应手术或放、化疗；上消化道溃疡，应抑酸治疗等。

3.补铁治疗

治疗性铁剂有无机铁和有机铁两类。无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁则包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁、山梨醇铁、富马酸亚铁和多糖铁复合物等。无机铁剂的副反应较有机铁剂明显。

首选口服铁剂。如：硫酸亚铁或右旋糖酐铁。餐后服用胃肠道反应小且易耐受。进食谷类、乳类和茶抑制铁剂吸收，鱼、肉类、维生素C可加强铁剂吸收。口服铁剂有效的表现先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始服药后5～10天，2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后持续2～3个月，待铁蛋白正常后停药。

若口服铁剂不能耐受或胃肠道正常解剖部位发生改变而影响铁的吸收，可用铁剂肌肉注射。[3]

预后

单纯营养不足者，易恢复正常。继发于其他疾病者，取决于原发病能否根治。

预防

重点放在婴幼儿、青少年和妇女的营养保健。对婴幼儿，应及早添加富含铁的食品，如蛋类、肝、菠菜等；对青少年，应纠正偏食，定期查、治寄生虫感染；对孕妇、哺乳期妇女可补充铁剂；对月经期妇女应防治月经过多。做好肿瘤性疾病和慢性出血性疾病的人群防治。[

缺铁性贫血症

贫血的原因其中最常见的，是缺铁性贫血或称营养性贫血。如果人体对铁的摄入量不足，便会影响到血红蛋白的合成，从而使红细胞中血红蛋白的含量显著减少，随之红细胞数目就减少。其结果，会使人体内的各细胞、组织供氧不足，将导致缺铁性贫血症。

贫血的原因

患者以学龄前儿童、孕妇、育龄妇女为最多，是世界上重要的营养缺乏病之一。根据1986年中国预防医学科学院营养与食品卫生研究所的调查，在4747名学龄前儿童中，缺铁性贫血的患者占59.1%，并以6个月至1岁的儿童患病率最高。1990年上海市对若干托儿所的调查，也表明幼儿患缺铁性贫血较为普遍，约占被调查人数的30—40%。1984年秋，浙江省营养调查结果，在1035人的血红蛋白中，有33.1%的人，处于铁不足状态。其中城市居民为51.9%，农民为40.1%，大学生为48.3%，城市小学生高达68.3%。又根据铁摄入量的调查，浙江省各类人群的铁摄入量，在18.0～88.3毫克之间，占供给量标准的180—736%。由此表明，从食物中的含铁量来看，铁源是相当充裕的。再从食物类别来看，铁源主要来自植物性食物。但是，植物性食物的铁，吸收率极低。如大米仅为1%，小麦为5%，菠菜和大豆为7%。相反，肉类和肝脏的吸收率较高，约为22%。如按食物中铁的平均吸收率为10%计算，则平均每人每日吸收利用的铁，仅为1.8～8.88毫克。当然，这种情况近年来有所改善，但被利用的铁仍是不足的。因此，除了注意膳食中铁的补充外，另外一个重要因素是，必须进一步努力提高铁的吸放和利用率。

缺铁性贫血的主要症状

血红蛋白是一种红色的含铁蛋白质，其中铁的数量约占人体总含铁量的70—80%。红细胞的主要成分即是血红蛋白。红细胞运送氧的工作，便是靠血红蛋白来完成的。铁是一种变价元素，有四氧化三铁、三氧化二铁和氧化亚铁三种。由于铁从一种价态变为另一种价态时，需要消耗(或放出)的能量极少，因而是血液中氧的良好载体。当血液进入肺部后，红细胞中的铁与新鲜氧相结合，铁便由低价变为高价；当血液进入到身体其他部位时，红细胞中的铁，则由高价变为低价，并释放出氧。此时，主要症状表现为：①由于供氧不足，体内的血液更多地流向重要脏器，而那些暂时影响不大的脏器，例如皮肤、粘膜等的血管则开始收缩。于是常会出现皮肤、眼睑内粘膜等变白。这种现象在口唇、指甲和耳垂等部分尤为明显。②由于无法供给细胞足够的氧，从而导致身体出现各种不适：呼吸急促、心跳加速、乏力、易疲劳、食欲减退以及嗜睡等。③缺铁性贫血还容易造成脑内缺氧，影响正常思维，使思考能力变差、健忘以及经常出现头晕、眼花、耳鸣等。对于2岁以内的婴幼儿，还会直接影响到脑和身体的正常发育。此外，缺铁还会影响到蛋白质的合成和能量的利用，损害人体的免疫机制，导致无机盐和维生素代谢的紊乱，使铅滞留，镁、钴、锌的吸收量增加，血液内维生素C的含量减少，血小板的数目增多。也会引起体内药物作用和代谢的变比，使尿中的琥珀酸和酮体的排泄量增加。

缺铁性贫血起病缓慢。当每天摄入的铁数量不足时，并不会立即发生贫血，而是利用身体中贮备的铁。当贮备的铁用完，开始出现贫血的倾向时，也都不会立即出现上述症状，甚至多数人连自我感觉都不明显。当病人到医院就诊时，病情一般都已发展到了中度贫血。因此，经常注意铁的补充，并使体内有一定数量铁的贮备，才能保证身体的健康。

铁在人体中的分布、利用和损失

一个成年人，全身含铁约3～5克，其中除了70～80%是以血红蛋白的形式，存在于红细胞中外，约10%分布在肌肉和其他细胞中，是酶的构成成分之一。还有一部分称为贮备铁，贮备在肝脏、脾脏、骨髓、肠和胎盘中，约占总量的15～20%。此外，还有少量的铁，以与蛋白质相结合的形式，存在于血浆中，称为血浆铁，数量约为3毫克。红细胞的寿命约为120天，最后在肝脏或脾脏中破裂。这样，每天破裂的红细胞数，约相当于红细胞总数的1/120。同时，每天又有相同数量的新的红细胞，由骨髓产生出来。因此，在正常情况下，人体内的红细胞数，保持相对稳定。一般一天之内，人体中破坏和产生的红细胞数，可达100亿个左右，但人与人之间有一定差异。破坏(或死亡)了的红细胞分解出来的铁，转变成血浆铁，进入骨髓中后，再次用来生产新的红细胞。肌肉和其他细胞中的铁也是如此，细胞破裂后，变成血浆铁，然后再用来合成新的细胞。因此，铁与蛋白质、脂肪等其他营养素不同，除了因出血造成铁的损失外，铁在人体内并无消耗，而是循环利用。尽管如此，但仍然有极少量的铁损失到身体外面，即每天脱落的肠粘膜、皮肤细胞以及毛发中所含的铁，平均约1毫克左右。成年男子为0.9毫克，女子为0.7毫克。因而每天需要从食物中吸收约1毫克的铁，以资补充。又由于铁的吸放率因食物而异，通常为10%左右，再加上安全系数，因此，中国营养学会建议，每日膳食营养素供给量中铁的摄取量，成年男子为12毫克，女子为18毫克，孕妇、乳母为28毫克。女子、孕妇、乳母因月经出血、胎儿成长和哺乳等原因，故每日摄取铁的数量应较多。

前已提及，缺铁会引起红细胞数减少，医学上常用红细胞计数的方法，来作为确定贫血的标准。一般，红细胞数为400万/立方毫米，血红蛋白量在12%克以上者为正常。红细胞数分别在300～400、200～300、100～200、100万以下/立方毫米以及血红蛋白在9～11、6～9、3～6、2克%以下者，分别被定为轻度、中度、重度、极重度贫血。

虽然在营养学会制订的每日膳食营养素供给量中，对女性、孕妇、乳母等的摄取铁量较男性为高，但由于女性的身材和饭量都较男子为小，因此在家庭中女子虽是吃同样的食物，而摄入的铁，不仅不高于男性，甚至还往往更低。孕妇在怀孕后，血量要增加20%，需要动用200～400毫克的铁，同时胎儿成长以及分娩时的失血，也需要大量的铁。乳母由于哺乳的需要，也要求摄入更多数量的铁。但同样道理她们所摄入的铁，也往往达不到应有的数量。一般足月胎儿肝内贮存的铁，可以供应6个月，早产儿仅够供应3～4个月。又由于婴幼儿生长迅速，5个月时体重就能增加1倍，1岁后能增加2倍，加之婴幼儿的排泄量比成年人高出数倍，因而在出生后9～24个月期间，往往容易缺铁。如不能及时添加含铁多的辅食，贫血症状还会延续很长时间。其他如大量出血或慢性出血者，患慢性疾病、发热性疾病者，以及病理情况下铁代谢异常者，也会出现缺铁性贫血。

注意铁的补充和提高铁的吸收利用率

含铁丰富的食物有动物肝脏(每百克含铁52毫克)、动物全血(每百克含铁15毫克)等。其他如肉类、淡菜、虾米、蛋黄、黑木耳(干)、海带(干)、芝麻、芝麻酱、大豆、南瓜子、西瓜子、芹菜、苋菜、菠菜、韭菜、莴笋、小米以及红枣、紫葡萄、红果、樱桃等，含铁都很丰富或较为丰富。经常食用，自能补充所需的铁量。其次，用铁锅烹调食物也能补充铁源。有人测定，放在玻璃器皿中烹调的炸酱面中，100克炸酱面含铁仅3毫克；而铁锅烹调的，每100克含铁高达87.5毫克。还有人做过这样的试验，用铁锅炒100克的葱头，加油加热5分钟后，炒熟的葱头中含铁量增加了1～2倍。如果再加上盐和醋，同样加油加热5分钟，含铁量提高到原来的15～19倍。根据计算，人的一生中，大约需从食物中，摄取相当于打一把菜刀的铁。阿胶是我国传统的补血配方，乳酸亚铁是很好的二价补铁制剂。

除上述外，设法提高铁的吸收和利用率也是重要的。动物肝脏、血和肉中的铁，是以血红素形式存在的，最容易被吸收、消化，其吸收率一般为22%，最高可达25%。植物中所含的铁，大多是以植酸铁、草酸铁等不溶性盐的形式存在，所以难以被人吸收、利用，其吸收率一般在10%以下。

实验证明，铜也参与人体的造血过程，并能够影响铁的吸收、运送和利用。人体缺铜时，会使肠道吸铁量减少，使肝、肾、脾内的贮铁量和血清铁量降低；使组织内贮备铁动员困难；使骨髓内铁的利用发生困难，血红蛋白的合成量减少；使晚幼红细胞的发育受抑制，骨髓造血基地缩小；使成熟红细胞半衰期缩短；使血浆铁的更换率减少，清除率时间延长等。因此，在补充铁的同时，还要适当地补充铜。含铜丰富的食物有猪肉、肝、芝麻、大豆、芋头、马铃薯、山药、青豆、小豆、绿豆、白菜、萝卜、油菜、芹菜、茄子等。维生素C也能促进肠内铁的吸收。它可以使难以吸收的三价铁，还原成容易吸收的二价铁，还能使血浆输铁蛋白中的三价铁离子还原成肝脏铁蛋白的二价铁离子。在膳食中如加入50毫克维生素C，便能将铁的吸收率提高3～5倍。人奶内含乳糖和维生素C较多，有利于铁的吸收。相反，牛奶中含磷较多，还含有某些容易与铁结合的蛋白质，会影响、干扰铁的吸收。所以6个月以前的婴儿，最好以母乳喂养。

此外，钴是维生素B12的组成成分，是形成红细胞必不可少的物质。锰对骨髓造血反应有催化作用。镍是血纤维蛋白溶酶的组成成分，具有刺激出血机能的作用，能促进红细胞的再生。因此还要注意膳食平衡和食物多样化，以保证这些元素的摄取。

缺铁性贫血的食疗方法

缺铁性贫血是由于日常生活中铁摄取量不足或肠胃吸收不良，致使体内缺少铁质，影响血红蛋白的合成；或由于反复失血以及严重的肠寄生虫病等所引起的贫血。其临床表现为面色苍白，倦怠无力，头晕心悸，食欲不振及低热等症状。治疗时，除适当补充铁剂外，食物疗法会收到更好的疗效。常可选用以下食疗处方。

食疗处方

方1：绿豆、红枣各50 克，红糖10 克。将前二者加水适量，煮到绿豆“开花”，红枣胀圆后加红糖，吃枣时去核连皮吃下。每日1 次，2 周为1疗程。此方对过敏性紫癣及血小板减少性紫癜也有效。

蛋白质11.4克，脂肪0.6克，碳水化合物52.1克，热能258 千卡，膳食纤维4.2克，胡萝卜素195微克，维生素B10.13毫克，维生素B20.1毫克，维生素C121.5毫克，维生素E5.87毫克，尼克酸1.5毫克，钾581毫克，钠2.2毫克，钙52毫克，铁3.9毫克，磷180毫克。

方2：黑木耳15克，红枣50克，冰糖10克。先将木耳、红枣温水泡发洗净，放入小碗，加水和冰糖隔水蒸1小时。吃木耳、红枣，喝汤。每日2次，可常服食。

〔营养成分〕

蛋白质0.8 克，脂肪0.2 克，碳水化合物24.8 克，热能167千卡，膳食纤维1.3克，胡萝卜素180微克，维生素B10.03毫克，维生素B20.05毫克，维生素Cl22毫克，维生素E1.52毫克，尼克酸0.5毫克，钾195毫克，钠1.9毫克，钙16毫克，铁1.4毫克，磷13毫克。

方3：菠菜250克，粳米100克。将菠菜用沸水焯一下、切碎；粳米煮粥。粥成入菠菜，稍沸即可，每日服2次。

蛋白质14.5克，脂肪1.4克，碳水化合物84.7克，热能408千卡，膳食纤维4.3克，胡萝卜素7300微克，维生素B10.32毫克，维生素B20.33毫克，维生素C80毫克，维生素E4.9毫克，尼克酸4.1毫克，钾856毫克，钠213.9毫克，钙168毫克，铁7.7毫克，磷217毫克。

方4：猪肝100克，菠菜200克，将新鲜猪肝切片。菠菜洗净切段，先用沸水焯一下，滤出待用。锅内水烧开后，放入少许姜片及盐，再将肝和焯好的菠菜一起放入，水沸后肝熟，饮汤食肝及菜。

〔营养成分〕

蛋白质24.5克，脂肪4.1克，碳水化合物10.6克，热能177千卡，膳食纤维3.4 克，胡萝卜素5840 微克，维生素A4972 微克，维生素B10.29毫克，维生素B22.3毫克，维生素C84毫克，维生素E4.3毫克，尼克酸16.2毫克，钾857毫克，钠239毫克，钙138毫克，铁28.4毫克，磷404毫克。

方5：花生米（带衣）20克，大枣30克，将大枣去核煮熟，与花生米共捣为泥。每日1剂，分3次，用大枣汤送下。

〔营养成分〕

蛋白质5.3克，脂肪9.0克，碳水化合物11.8克，热能149千卡，膳食纤维1.7克，胡萝卜素78微克，维生素B10.16毫克，维生素B20.05毫克，维生素C73.3毫克，维生素E3.9毫克，尼克酸3.9毫克，钾230毫克，钠1.1毫克，钙1.4毫克，铁0.8毫克，磷72毫克。

方6：鲜菠菜250克，鸡蛋一只（约50克），先将菠菜洗净。用沸水焯一下，滤出待用，鸡蛋打入碗内。将水烧开，加入少许油盐，将悼好的菠菜放入锅内，并倒入搅好的鸡蛋。饮汤食菠菜和蛋花，可常服用。

〔营养成分〕

蛋白质12.9克，脂肪6.3克，碳水化合物7.7克，热能138干卡，膳食纤维4.3克，胡萝卜素7300微克，维生素A93微克，维生素B10.77毫克，维生素B20.54毫克，维生素C80毫克，维生素E4.8毫克，尼克酸1.6毫克，钾838毫克，钠275.8毫克，钙187毫克，铁8.4毫克，磷209毫克。

方7：龙眼肉、大枣各30克。先将二者洗净，大枣去核，共煮汤，20分钟后取汤饮用。

〔营养成分〕

蛋白质1.8克，脂肪0.2克，碳水化合物27.4克，热能119千卡，膳食纤维1.2克，胡萝卜素72微克，维生素B10.02毫克，维生素B20.14毫克，维生素C73.3毫克，维生素E0.23毫克，尼克酸0.7毫克，钾517毫克，钠1.4毫克，钙18毫克，铁0.6毫克，磷69毫克。