缺铁性贫血的中医辨证和治疗

 

缺铁性贫血的中医辨证和治疗         ——中国中医科学院西苑医院血液科唐旭东

【概述】

    根据缺铁性贫血的临床表现，当属祖国医学“萎黄”、“黄胖”、“虚损”、“虚劳”等范畴。中医学认为，本病的形成多由饮食失调，脾胃虚弱，长期失血，劳累过度，妊娠失养等所致，终至气少血衰，出现气血亏虚之象。病位重在中焦脾胃。“血者水谷之精也，生化于脾”，“中焦受气取汁，变化而赤是为血”，脾为后天之本，胃乃水谷之海，脾胃为气血生化之源。由于饮食不节，损伤脾胃，胃不受纳腐熟，脾不能运化吸收，导致水谷精微不足，气血生化无源，出现本病。

    由于阴虚血热或脾不统血而致崩漏长期不愈，经常反复吐血，便血，咯血，鼻衄等慢性失血症，均可导致血少气衰，出现贫血。

    肾虚精不化血，一为先天禀赋不足，肾脏素虚，一为后天失养，即由于其他脏腑病变，不能将其精气输送至肾而藏之。另外，因房劳过度或烦劳过度，也损及肾脏。肾主骨，生髓，藏精，血为精所化。故肾脏虚衰，则精不能化血，而致血虚。肾虚不能主水，则见浮肿甚则有腹水，男子阳萎，女子月经停闭等脾肾两虚的证候。

    虫积如钩虫侵入人体，引起脾胃受损，运化失司，而见腹胀，便塘，恶心呕吐，异嗜癖

等症状，或虫栖肠中，大量吸收人体精微，导致气血虚弱，且由于脾胃受损，气血生化乏源，

故见气血亏虚之象。

    有关本病古代文献论述甚多，《医学正传》载针砂丸治谷疽、酒疽，湿热发黄等证，针砂炒红酢淬八两，香附子童便制，苍术各四两，神曲炒，茵陈姜汁炒，麦芽炒各一两，芍药，当归，生地黄，川芎，青皮各一两半，三棱，蓬术并醉煮，陈皮各一两，栀子炒，姜黄，升麻，干漆炒各五钱，右为末，醉糊和丸，梧子大，姜汤下六、七十丸。”《丹溪心法》：“疽……轻者小温中丸，重者大温中丸”大温中丸治黄胖，香附，针砂，苦参，芍药，厚朴，山碴，苍术，白术，陈皮，茯苓，青皮，甘草。小温中丸治黄胖，宜草野贫贱人服，盖其饮食之积，但补阴燥湿而已，针砂，糯米。”明·戴思恭《证治要诀》曰：“诸失血后，多令面黄，盖血为荣，面色红润者，血荣之也，血去则面见黄色，譬之草木，春夏叶绿，遇秋叶黄，润与燥之别也，宜养荣汤、积归汤，十全大补汤，妨食者四君子汤加黄芪，扁豆各一钱，或异功散，加此二味亦得，亦有遍身黄者，但黄不及耳目。”

【辨证纲目】

    本病多属虚证，但也有虚实夹杂之证，故其辨证，首当明辨虚实、标本之主次。

    1．脾虚

    证候：面色萎黄或At白，神疲乏力，食少便塘，舌质淡，苔薄腻，脉沉细。

    辨析：①辨证：本证多见于缺铁性贫血初期，以面色黄白，神疲乏力，食少便塘为辨证要点。病位在脾，其性属虚。②病机：脾胃为气血生化之源，脾虚则不能运化水谷化生气血，故致血虚气亏。

    2．心脾两虚

    证候：面色苍白或光白，倦怠乏力，头晕心悸，失眠，少气懒言，食欲不振，毛发干脱，爪甲裂脆，舌质淡胖，苔薄，脉濡细。

    辨析：①辨证：本证多见于轻、中度缺铁性贫血。以体倦食少，面色萎黄，心悸怔忡，健忘失眠等为辨证要点。病位在心脾，其性属虚。②病机：脾为后天之本，气血生化之源。脾虚则气血衰少，营血不足则五脏六腑四肢百骸莫不失养。血气不荣于外，故见面色苍白或既白。月干失所养，故见头晕；爪为筋余，不足则爪甲裂脆；心肺失养，故见心悸，气短；发为血余，营血不足，故见毛发干脱。气虚血衰，心失所养，故见心悸怔忡，失眠。

    3．脾肾阳虚

    证候：面色萎黄或苍白无华，形寒肢冷，唇甲淡白，周身浮肿，甚则可有腹水，心悸气短，耳鸣眩晕，神疲肢软，大便溏薄或有五更泻，小便清长，男子阳萎，女子经闭，舌质淡或有齿痕，脉沉细。

    辨析：①辨证：本证以形寒肢冷，神疲肢软，大便溏薄或五更泻为主要辨证特点。病位

在脾肾，其性为阳虚。②病机：脾肾阳虚，气化失常，水邪内停，故见周身浮肿。脾主四肢，

阳气虚弱，不得温煦，故手足不温，脾虚水湿内停故见大便溏薄。气血两虚故见心悸，气短，

耳鸣眩晕，肾阳不足故见小便清长，男子阳萎，女子经闭。

    4．虫积

    证候：除有贫血症状外，尚有腹胀或嗜食生米，茶叶，泥土等，善食易饥，恶心呕吐，大便干结或溏薄有奇臭，神疲肢软及其他虫积见证，苔薄，脉虚弱。

    辨析：①辨证：本证以脾胃症状和嗜食异物为主要特点。病位在胃肠，其性属实热。②病机；本证为脾虚胃热之证，脾虚则腹胀，便塘，胃热则善食易饥，恶心呕吐，大便有奇臭等。

    【治疗方法】

    本病的治疗应以补虚为主，健脾益气补血是治疗本病的基本法则。病久可损及肾脏，温

补脾肾，益气养血是其治疗大法。

    一、辫证选方

    1．脾气虚

    治法：益气健脾。

    方药：香砂六君子汤（《医方集解》）合当归补血汤（《内外伤辨惑论》）加减：党参15g，白术10g，获菩15g，半夏10g，当归10g，炙鸡内金10g，六曲10g，木香10g，砂仁6g，黄芪15g。腹泻便塘者加苡仁15g、山药12g，恶心欲吐者加竹茹10g、生姜10g.。

    2.心脾两虚

治法：益气补血，养心安神。

    方药：归脾汤（《济生方｝））或八珍汤（《正体类要》）加减：党参15g，黄芪10g。白术10g，当归10g，熟地15g，陈皮10g，炒枣仁15g，炙甘草10g，大枣10g。贫血严重者可加阿胶12g，黄精30g；心悸失眠重者可加夜交藤15g，合欢皮10g、生龙牡各20g等。

    3.脾肾阳虚

    治法：温补脾肾

    方药：方用实脾饮（《世医得效方》）合四神丸（《证治准绳》）加减：黄芪15g，白术10g，

茯苓15g，甘草10g，附子10g，大腹皮10g，厚朴10g，补骨脂10g，菟丝子15g，肉桂6g，

鹿角胶（烊化）15g，当归10g。若腹泻严重者加炒山药12g、炒扁豆10g以健脾温肾补中；水肿明显者加猪答10g、泽泻10g，以利水消肿。

    4．虫积

    治法：杀虫消积

    方药：方用化虫丸（《和剂局方》）或棍子杀虫丸（验方）加减：榧子10g，槟榔10g ，苦楝根皮15g，红藤15g，百部10g，雄黄1g，大蒜适量（取汁）。若腹痛重加杭白芍15 g、元胡12g。

    一般若患者全身情况差，则宜先补养气血，纠正贫血．，待全身情况好转后再行驱虫。驱虫后贫血仍显著者，亦应给予积极治疗。

    二、常用中成药及单验方

    1..小温中丸：苍术，川芎，香附，六曲。针砂（酷锻）。每次l. 5-3g，每H 3次。

    2．伐木丸：绿矾，苍术，六曲，每次1.5g，每日3次。

    3.绛矾丸：厚朴，苍术，陈皮，甘草，绿矾，大枣。每次1. 5~3g，每日3次。

    4.枣矾丸：绿矾6g，研细加入大枣10枚，去皮核的枣泥中．捣匀，捻成40丸t9每服1

丸，每天2次，20天为1疗程。

    5.绿矾，炒黄豆以1：2研细末，枣汤泛丸。每服9g，每日2次。

      三、名医经验

    1．吴翰香认为补充铁质，促进吸收为治标，消除缺铁原因为治本，治当标本兼顾。治宜健脾制肝，补铁生血。方用健脾生血丸治疗。党参，苍术，陈皮，生鸡内金，六神曲，醋锻针砂，绿矾各30g，红枣60g，米醋150g。制法：前五味分别研为细末，红枣煮熟去皮核，将绿矾、米醋置砂锅中溶化后入枣肉煮烂，浓缩，再入药末捣和为丸。日服3次，每次1g，白开水送下（《实用中医血液病学》1992年版，上海中医学院出版社，49页）。

    2．陈信义等报道，用健脾生血丸治疗缺铁性贫血107例，认为本病属萎黄、虚损。病机以脾虚为主，脾虚则水谷不化，气血生化乏源，药物由党参，白术，茯苓，陈皮，锻绿矾等八味药配伍组成。服用方法，上方制成蜜丸，每丸重6g，每服1丸，日服2次，饭后服。结果：血红蛋白恢复正常的时间为14~150天不等，平均为32.7天，服药后贫血纠正率为100%，症状好转率为79%（中医杂志1987; 28 （8）：3 4）。

    3．唐由君报道：治疗成人缺铁性贫血60例。本组慢性失血35例，慢性胃肠道疾患16例，偏食2例，青春期1例，原因未明3例。单用中药治疗12例，用归脾汤合绛矾丸加减。党参，白术，茯苓，当归，大枣，黄芪，清半夏，绛矾（绿矾），丹皮，磁石，益母草，甘草，水煎日1剂。单用西药治疗10例，硫酸亚铁0.3~0.6g/日，分2~3次口服2~3次。中西医结合组38例，用归脾汤加减（不加绛矾或绿矾），配以硫酸亚铁0.15~0.6g，分3次口服。经27~76天治疗。结果：中药组，西药组，中西医结合组分别治愈11例、9例及36例：好转为1例、1例及2例（山东中医学院学报1987; 11 （1）：35） }

    4．李名楝报道：用归脾汤治疗缺铁性贫血19例。结果：服用本方1月后，4例获显效，血红蛋白上升至120g/L，11例有效，血红蛋白上升至100g/L以上，4例无效（中成药研究1 987；（5）：2）。

    中西医结合

    【治疗思路与方案】

    本病现代医学用铁剂治疗有肯定的疗效，但口服铁剂消化道副作用较多见，部分病人不能耐受，注射用铁副作用较多又不方便。因此采用中医或中西医结合治疗对提高疗效，减轻副作用将发挥较大的优势。

    l.用西药铁剂治疗，配合中药减轻或消除其副作用：口服铁剂常有消化道反应如胃部烧灼感，恶心，腹痛，腹泻，便秘等不适。此时可配合应用健脾降逆，和胃止呕之中药制剂，如温胆汤加减：姜半夏，广陈皮，茯苓，炙甘草，青竹茹，炒积壳，炒山栀等，如有胃部烧灼感可加吴萸，黄连，鸟贼骨等。

    2.用含有绿矾的中药复方治疗缺铁性贫血：中药绿矾为含有7个结晶水的硫酸亚铁，但

服用时也有胃肠道反应，复方中加入和胃降逆之中药，并加用益气养血之品，可提高疗效。

    3。对于不能服f铁剂的患者，可用中药健脾和胃，益气养血或温补脾肾之药，能健脾助运，帮助铁剂的吸收和利用，虽不用含有铁剂之绿矾，一也可治愈缺铁性贫血。

    【诊疗经验集要】

    缺铁性贫血无论用西药或中药治疗，疗效均较满意，所以还尚未见到中西医结合治疗本病的报道，今将中医治疗本病的报道介绍如下，供参考。

    一、辫证分型治疗

    缺铁性贫血辨证多分为脾虚型，肾虚型，脾胃两虚型。常用治法为健脾，补肾，益气，补血。脾虚型治以健脾益气补血，方用归脾汤，参芪四物汤加减。（生晒参，黄芪，当归，白芍，川芎，熟地，白术，甘草，大枣，阿胶，山药，桔梗，五味子，生姜，该仁，砂仁等一）。举元煎加减（人参，炙黄芪，炒白术，炙甘草，炒升麻，大枣，阿胶等）。温振英以自拟方治疗（生芪，党参，白术，陈皮，共制成糖浆口服）。肾虚型：偏阳虚治以温补肾阳，益气补血，用加味参桂术甘汤（红参，桔梗，白术，附子，炙甘草，巴戟，补骨脂，黄芪，仙灵脾，熟地，当归，枸杞子，怀牛膝，女贞子，鸡血藤，仙茅）。偏阴虚治以补肾养阴生血．，加味龟鹿二仙汤（鹿角胶，贡胶，生地，熟地，山英肉，桑堪子，五味子，何首乌，当归，肉从蓉，麦冬，丹皮，女贞子，栀子，黄芪，党参）。自拟补肾生血汤、红枣，磁石，生芪，阿胶，鹿角胶，龟版胶，白术，陈皮，当归，白芍，熟地，首乌，杞子，紫河车，炙甘草），治疗54例，总有效率92.6％。脾肾两虚型治以调理脾肾，益气补血，用芎归补中汤（当归，川芎，妙白术：炙黄芪，人参，炒白芍，炒杜仲，炒阿胶，五味子，炙甘草）。肾阳虚重加二仙汤，肾阴虚重加熟地，杞子。（中医药信息，1993; 1_0 （4）：10）

    二、单方验方治疗：郑亦资报道用皂矾配以温运补中汤治疗本病14例。方药：皂矾干粉1.5g，装胶囊，1次1粒，日3次，饭后服。或皂矾50g，枸橼酸2.1g，蒸馏水1000m1配成

糖浆，10ml/次，1日3次，出血者配以保无汤，恢复期加香砂六君子汤。间断用归脾汤。结果：总有效率100%，平均每日血红蛋白上升10克/L以上。统计学处理，治疗前后血红蛋白比较P<0.001，有显著差异（福建中医药；1965;   （6）：15）

    王豫廉等报道用绿矾制剂治疗本病190例，方药：绿矾补血丸（绿矾60g ，薏米仁180g，

党参180g，蜜饯或红枣30g），降矾丸（绿矾90g，厚朴30g，苍术90g，陈皮30g，大枣120g），绛枣丸（绿矾60g ，白术20g，山药20g 9，黑枣50g），分别制成绿豆大丸备用，每次1.5g。日3次，结果均有显效（中华血液学杂志；1983; （4）：4）

    陆平报道用硝矾片合异功散加味治疗本病28例。方药：硝矾片（硝石，绿矾，麦粉等份加淀粉压制成片，每片0.3g），一次5片，每日3次饭后服。另用党参12g，白术9g茯苓12g，炙草6g，陈皮9g，内金6-9g，神曲12~15g，水煎日一剂。结果：治愈7例，缓解7例，好转9例，无效5例。总有效率82%（上海中医药杂志；1985; （10）：加）。

    张衍德报道，以黄药酒治疗本病30例。药物：黄酒500ml ，绿矾20g，胡桃1枚，鸡蛋去黄留壳一枚，制成药酒，每日服3次，期间忌黄瓜。结果均于2 剂后血红蛋白上升30g/L，

疗效满意（山东中医杂志，1989; .（3）：53）

    马凤友报告用自拟补铁调红汤治疗本病42例。方药：当归20g，川芎20g，党参20g白术20g，熟地15g，甘草15g，阿胶，鹿角胶，黄芪各30g，枸杞子，女贞子，鸡血藤各25g ，

首乌，陈皮各15g，水煎服，日一剂，自制萎黄丸（生铁末5份，胆矾3份，山药1份，内金1份为末蜜丸，黄豆大，一次5粒，日3次，3周一疗程。结果：痊愈33例，有效9例。效果满意（实用内科杂志，1991; （2）：22）.

    陈友宝用验方治疗本病20例，方药：土大黄30，丹参15，内金10g，水煎日1剂，15剂1疗程，均获良效（新中医，1982；（11），17））

    戴其舟报道用黄芪乌梅饮治疗本病75例，方药：黄芪，乌梅，党参，白芍，桂枝。制首乌，五味子，甘草，醋煅代赫石等为主，随症加减。结果：治愈55例，有效20例，总有效率l 00 %。（浙江中医学院学报，1990; （5）：11）。

    沈志伟报道用运脾法治疗本病91例，方药苍术，陈皮等四药组成散剂，每日2~4g，与复方枸橼酸铁胺组对照，疗程为2月。结果：治疗组与对照组显效分别为24例，12例，有效分别为50例，46例，无效分别为17例，27例，总有效率分别为81%，和6 8%（江苏中医，1990（10）442）。

    【疗效标准】

    国内标准如下：

    一、有效标准

    铁剂治疗后血红蛋白至少上升15g/L以上，作为有效标准，上升20g/L以上更为可靠。

    二、治愈标准：须符合以下3条：

    1．血红蛋白恢复正常，即男性≥120g/L，女性≥110g/L，孕妇≥100g/L。

    2．血清铁蛋白或红细胞游离原卟啉（或血液锌原卟啉）恢复正常，即SF≥20mg/L， FEP<0. 9mmol/L>，ZnPP（全血），60mg/L（全血）。

3.缺铁病因消除（《血液病诊断及疗效标准》1991年版，天津科学技术出版社）。