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潜水太久，上来冒个泡。 今天和大家分享的内容就是儿童遗传性共济失调的影像学表现，并希望提出关于儿童遗传性小脑共济失调的一个可行的影像学诊断思路。 首先我们复习一些基本内容。第一，什么是共济失调？ataxia，来源于希腊语的词语' a taxis'，意为'没有秩序或运动失调'，在现在神经病学的概念解释为肢体、躯干及语言运动不协调的一组临床症状，引起共济失调的原因很多，小脑、脊髓、前庭核、丘脑、额叶皮质及周围神经等病变均可导致共济失调的发生。 第二，共济失调的分类。角度不同，分类不同。先来看病因学的分类，可分为遗传性共济失调、获得性共济失调以及非遗传性共济失调； 这是一个共济失调病因学角度分类表，我们看到引起共济失调的原因很多，即便如此这个表也是大概的归类，譬如我们所知的隐性遗传性小脑共济失调综合征不只是图中归类的这几种，还有共济失调伴动眼神经失用症1.2型、血浆铜蓝蛋白缺乏症、亚历山大病等等等等，譬如脊髓小脑性共济失调，目前知道的大概有三十多种，其中基因确定的大概是25种，再譬如线粒体疾病就有包括MELAS（线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作），Menke病，NARP病（视网膜色素变性共济失调性周围神经病）等等。 接着从临床及解剖角度来看共济失调可分为小脑性共济失调、感觉性共济失调、大脑性共济失调以及前庭性共济失调；其中小脑性共济失调占大多数，尤其是在儿童共济失调的患者中，这是一个小脑性共济失调病因学分类表，依然会有很多种原因，但是遗传代谢性仍然最多的原因。那么什么是小脑性共济失调的概念？ 我们再回到小脑性共济失调的概念，它是有各种病因所致小脑形态及功能改变的导致一系列的神经系统症状，那么涉及到神经影像的表达，似乎可以更加清晰地把握这个切入点，简而言之，也就是今天从小脑形态学的改变所谓研究这部分内容的。大部分遗传性小脑性共济失调都会表现小脑形态学的概念，譬如小脑萎缩、小脑发育不全、小脑深部核团（如齿状核的改变）、小脑增生及肿胀等。除此之外，这部分疾病多数会累及幕上结构的改变，譬如广泛或局灶性白质病变、基底节核团病的异常等。而小脑性共济失调症状表现类似，增加的临床诊断及鉴别诊断的困难。 小脑萎缩可以是小脑整体萎缩或仅累及小脑蚯蚓部或半球，一般蚯蚓部最为显著。单纯从临床上因为小脑萎缩表现出共济失调的症状来进行鉴别存在困难，因为小脑性共济失调的症状就是前面提到的那些，因此影像学有助于评价小脑萎缩。影像资料中还应该注意哪些表现呢，应该注意小脑萎缩是否是其单纯表现，也就是我们说的pure cerebellar atrophy，还是会合并幕上结构的改变，也就是我们说的cerebellar atrophy plus。 我要强调的是通过疾病影像的特点，来设计一个可能的影像诊断流程仅仅是一个来帮助我们进行诊断和鉴别诊断的思辩的过程，而不是通过影像来确诊的简便步奏。因为首先疾病的个动态的过程，我们在临床上遇见的儿童患者，以及影像中遇见的影像资料，仅仅是疾病发展过程中的一个片段，一个面而已，尤其面对儿童患者这个特殊群体，它本身就处于生长发育的阶段，其次多数遗传性疾病都会表现一个慢性进展性的过程。假设我们遇见小脑性共济失调的患儿，且影像表现的为小脑萎缩，我们要做的是进行一个鉴别诊断的过程，通过影像的特点，结合患儿的病史、临床表现、实验室结果，甚至基因检测的结果，最后达到确诊的过程，而不是一味地要通过影像某个特征性的表现去确诊，毕竟神经系统的很多疾病都可能在影像学中出现”同病异像，异病同像“。 下面我们就来看一下哪些疾病可以出现所谓的pure cerebellar atrophy，单纯性小脑萎缩，或者是孤立性小脑萎缩。 AB图这是一个共济失调毛细血管扩张症的8岁患儿。我们可以在轴位T1及正中矢状位T2看到单纯中度小脑萎缩伴继发性四脑室及小脑上蚓部扩大。我们知道现在大多已经通过SWI磁敏感来观察的幕上病变，但是早期患儿可以出现单纯的小脑萎缩。 CD图这是一个共济失调伴眼球运动障碍1型的5岁患儿。我们可以在轴位T1及正中矢状位T2看到单纯轻度小脑萎缩伴继发性四脑室扩大。 EF图是SPTBN2基因纯合突变导致常染色体隐性遗传性脊髓小脑共济失调14型的2岁患儿。我们可以看到轴位T2和正中矢状位T1显示轻度的小脑萎缩。 GH图是一个ADCK3基因杂合突变所致辅酶Q10缺乏症的6岁男性患儿。我们可以在轴位T2及正中矢状位T1看到轻度小脑萎缩伴继发性四脑室扩大。 IJ图是这是一个ITPR1基因突变所致脊髓小脑性共济失调29型的2岁患儿。我们可以在轴位T2及正中矢状位T1看到轻度小脑萎缩伴继发性四脑室扩大。 刚刚说过以单纯小脑萎缩虽然是core feature，但是小儿遗传性疾病很少会单纯累及小脑导致其萎缩，还包括小脑齿状核、幕上基底节核团病变、幕上白质病变等等多个临床表现，我们把这部分内容可以看做是cerebellar Atrophy plus，接下来我们来看小脑萎缩伴白质病变的小儿遗传性疾病，这部分所谓的白质病变，我们分为两个部分，一部分是小脑萎缩伴髓鞘低下化的疾病，一部分是小脑萎缩伴脑室旁进行性白质病变的疾病，而后者我们尽可能根据白质病变的不同部位进行区分。 这是一名运动及语言功能迟缓的3岁患儿，最后诊断是佩梅病。 临床上还有一种疾病与其表现很相似，称为佩梅样病。佩梅样病是一种由缝隙连接蛋白α12突变所致少见的常染色体隐性遗传的弥漫性脑白质髓鞘形成障碍疾病，其临床表现及影像学相似，故得名佩梅样病。除了基因鉴别，佩梅样病患者出现惊厥机率大，其次佩梅样病是男女发病无显著差别的常染色体隐性遗传，但佩梅病是伴性连锁隐性遗传，男性多见，且更严重。 一名既往发育迟缓伴认知障碍的18岁女性，近期出现癫痫发作。诊断是Salla病。Salla病是游离唾液酸存储异常导致的溶酶体病，通常在小儿3到6个月的时候出现明显的发育迟缓。矢状位T1像可以看到明显小脑、脑干萎缩，同时患者后额叶、顶枕叶萎缩明显，双侧纹状体和丘脑的高信号改变；FLAIR可见弥漫性白质高密度且萎缩，包括皮质下U型纤维；MRS显示一个明显的NAA高峰。Salla病的影像特点是小脑萎缩或不伴脑干萎缩，同时可以出现胼胝体变薄、弥漫性T2和Flair像高信号以及T1相可见深部灰质核团信号异常。
这是一名进行性小脑共济失调的女性患者，22岁，该患者5岁开始出现缺牙和性腺机能减退导致性器官发育不全。最后诊断是4H综合征。
运动发育迟缓的2岁幼儿。诊断是H-ABC 伴基底节及小脑萎缩的髓鞘发育不良。矢状位T1可以看到明显的小脑萎缩，枕大池增宽，轴位FLAIR显示髓鞘低下化导致的白质高信号以及壳核轻度萎缩，T2可见皮层下白质长T2信号。这是去年中华儿科杂志报道一例H-ABC 伴基底节及小脑萎缩的髓鞘发育不良的病例。自2002年万德科耐普在AJNR首次报道至今大概有20余例，该病可能是基因突变所致叶酸形成障碍导致髓鞘低下化及基底节核团萎缩。
我检索了Van der Knaap最早报道了这篇文章，万德科耐普大家应该很熟悉，他主要研究脑白质病变的，大家知道的伴皮层下囊肿的巨脑性脑白质病（MLC)，又称Van der Knaap病。下面这组图就是该文献中报道的病例。
以上是小脑萎缩伴髓鞘低下化表现的疾病，我们接着来看小脑萎缩伴进行性白质异常的一些疾病。我们来看这张表，通过白质异常的部位分为额叶为主、脑室旁白质异常、枕叶为主、皮层下、弥漫性白质受累、小脑、脑干以及多发白质受累。 上图：亚历山大病是一种少见的非家族性白质脑病，典型影像学病例表现为以额叶为主的白质异常，基底节、丘脑及脑干异常，虽然小脑萎缩不是其影像学诊断标准之一，但是很多患儿会出现小脑萎缩。 下图：6个月的婴儿早发型球形细胞脑白质营养不良患儿，影像表现为双侧顶叶起始至脑室旁白质受累，小脑轻度萎缩伴齿状核对称性高信号改变，对于球形细胞脑白质营养不良的白质改变是以顶叶为起始向脑室旁发展。球形细胞脑白质营养不良(globoid cell leukodystrophy)又名Krabbe氏病，是常染色体隐性遗传病，其基本代谢缺陷是半乳糖脑苷脂-β-半乳糖苷酶的缺乏，致使半乳糖脑苷脂蓄积于脑内。该酶的基因位于第12号染色体。
这是Cockayne综合征的影像，矢状位T1像和冠状T2像显示胼胝体、脑干和小脑萎缩（白色箭头）以及继发性枕大池扩张（黑色箭头）。轴位T2像显示半卵圆中心的水平呈现弥漫性高信号的“虎斑形”脑白质病变（黑色箭头），皮质下U纤维规避，基底神经节的水平显示高信号的双侧外囊的高信号（白箭头）。
白质消融性脑白质病的影像学特点是白质变性首先从中央白质开始逐渐累及全部大脑白质，白质信号最后至脑脊液样信号。幕下白质改变在疾病中晚期。可伴有轻度小脑萎缩。
这是一个1型糖尿病，进行性双侧视力丧失及感音性耳聋的13岁男孩，影像学可见矢状位T1像显示小脑萎缩、神经垂体缺乏高信号同时伴视神经萎缩，轴位T2显示桥脑高信号改变及轻度萎缩，冠状位T2显示视神经萎缩。临床表现及影像都是特征性的表现，这个诊断是Wolfram综合征。1938年由Wolfram首次报道的罕见的常染色体隐性遗传病，是由于WFS1基因突变导致内质网应激介导细胞死亡。由于该基因在胰腺中也有表达，所以患儿均存在1型糖尿病。影像特点是进行性小脑、脑干萎缩及晚期的广泛大脑萎缩；神经垂体缺乏高信号、视神经萎缩以及脑桥的T2高信号改变。
患者女性，31 岁，5 岁时被诊断患有 1 型糖尿病（DM），16 岁时患甲状腺功能减退，19 岁时出现进展性视觉障碍，28 岁时出现进展性听力下降。结合临床表现和影像学检查，诊断为 Wolfram 综合征。影像水平位T2像和失状位T1像显示小脑及脑干的明显萎缩；矢状位T1像未见垂体后叶的“明亮信号”；T2 像显示小脑萎缩和脑桥腹侧部分的高信号。
以上是小脑萎缩合并进行性白质病变的几个常见疾病，譬如白质病变以额叶为主的亚历山大病、白质病变以顶叶为主的球形细胞脑白质营养不良、弥漫性白质病变的白质消融性脑白质病以及累及脑干白质改变的沃尔弗拉姆综合征等等，下面这个表更加详细的归纳了以白质病变部位不同的很多疾病分类，时间有限，我就不一一列举。 接着来看哪些遗传性疾病可能表现为小脑萎缩累及齿状核。 这个影像很典型，大家一看就只到是脑腱黄瘤病，脑腱黄瘤病是一种罕见的脂代谢障碍导致二氢胆固醇及7a胆固醇在多器官组织沉积，尤其是神经系统及肌腱组织的常染色体隐性遗传病，临床特征是进行性共济失调、痴呆、小儿腹泻、癫痫、白内障和腱黄瘤等等。影像特点是：弥漫性双侧侧脑室T2高信号，小脑齿状核、中脑黑质、苍白球对称性高信号。小脑萎缩。可累及颈髓及下橄榄核。跟腱影像可见病变跟腱长轴病变，T1可见类肌肉信号毛刷样改变；T2较低信号影，伴或不伴内部斑点状高信号。除此之外，威尔逊病以及琥珀酸半醛脱氢酶缺乏症均可以导致其小脑萎缩伴齿状核病变。
接着来看哪些遗传性疾病可能表现为小脑萎缩累及小脑皮层信号改变。 下面这组影像，是婴儿型神经轴索性营养不良的影像表现，通过矢状位T1显示小脑中度萎缩伴继发性第四脑室扩大，FLAIR显示小脑皮质高信号改变以及轴位T2显示苍白球的低信号改变。 这也是婴儿型神经轴索营养不良的影像，矢状位和冠状位T1像可见明显的小脑蚯蚓部和半球萎缩，Flair广泛白质脱髓鞘的改变。更加要注意的是小脑皮层明显的高信号。
可能在此之前，我们遇见小脑萎缩基础之上合并FLAIR或者T2加权像上小脑皮层高信号被认为是婴儿型神经轴索营养不良特定性的神经影像表现 ，因为这是由于浦肯野细胞丢失的小脑萎缩和神经小胶质反应性增殖所致的皮层信号异常，但是随着对疾病的研究深入发现很多遗传代谢疾病都可以出现这样的表现，譬如一大类线粒体疾病，好比NUBPL基因突变所致的线粒体复合酶I缺乏，PMM2基因突变所致的先天性糖基化1型，以及辅酶Q10缺乏，晚发型婴儿神经元蜡样脂褐质沉积症、脊髓小脑共济失调、玛瑞恩思科-肖哥那（Marinesco–Sjogren）综合征及克里斯蒂安松综合征等等等等。我们来看还有哪些遗传代谢性疾病出现小脑萎缩及小脑皮层高信号的。 在譬如下面这组影像，是9岁的克里斯蒂安松综合征患儿的影像表现，通过矢状位T1显示小脑中度萎缩伴继发性第四脑室扩大，FLAIR显示小脑皮质高信号改变。 同时这种皮层高信号在婴儿型神经轴索营养不良等表现的不恒定，有些婴儿型神经轴索营养不良患儿及克里斯蒂安松综合征可不出现小脑皮层的高信号，所以这种不恒定的表现及相关疾病越来越多使得小脑皮层T2高信号的改变对临床提供的帮助是越来越少。下图是一个6岁的克里斯蒂安松综合征的影像表现，正中矢状位T2像显示与小脑萎缩及继发性第四脑室和蚯蚓上池扩张；冠状位T1反转序列及轴位T2加权显示小脑萎缩主要涉及的小脑下部的小叶下间隙的扩张；但这个患者没有出现小脑皮层信号的异常。
发育迟缓、身材矮小、双侧白内障的5岁男孩。影像学主要是小脑为主的全脑萎缩，T2或Flair显示小脑皮层高信号改变，幕上白质病变，诊断是玛瑞恩思科-肖哥那综合征，玛瑞恩思科-肖哥那综合征又称为遗传性共济失调-侏儒-智力缺陷综合征，是1931年首次报道。病理上主要表现小脑明显萎缩，可见双核或空泡的浦肯野细胞，后者和颗粒细胞几乎消失，轻度胶质增生。临床以先天性白内障、小脑性共济失调以及运动和智能发育迟缓为特征。出生后立即或5岁前发现双侧白内障。
上排图是一个4岁患儿，影像学矢状位T1可以看到明显的小脑萎缩，细箭头所指处可见脑裂扩大累及前叶和山坡，小脑蚓部萎缩至扁平，桥脑萎缩，冠状位T2和Flair可见双侧小脑半球萎缩伴皮层高信号改变，其小脑白质区较幕上白质信号略高，小脑呈发亮的表现。这是一个先天性糖基化障碍患儿，也就是之前说的糖类缺陷性糖蛋白综合征是由于聚糖的合成及结合到其他复合体 (蛋白质和脂质) 过程的缺陷引起的常染色体隐性遗传病。 下排图是一个NUBPL基因突变所致的线粒体复合酶I缺乏的线粒体疾病患儿，T1和T2像可见内囊及皮层下白质病变，可见胼胝体轻度强化。冠状位FLAIR小脑萎缩及皮层高信号。
11岁的女孩，临床表现是身材矮小，发育迟缓，眼外肌麻痹、感音性听力损失和共济失调。 矢状位T1表现小脑萎缩及轻度大脑萎缩。可见额叶皮质下短T1信号，以及基底节区钙化表现。影像结合临床发育迟缓、典型的眼外肌麻痹和听力损害，诊断为KSS（即视网膜色素变性、心脏传导阻滞和眼外肌麻痹。），KSS是线粒体脑肌病的一种，而线粒体脑肌病在小儿遗传性小脑性共济失调中是很重要的病因，KSS与这些线粒体脑肌病及脑白质营养不良影像鉴别的一个特点就是KSS白质受累主要在皮质下白质区域，而像Leigh病等为深部白质受累。
接着来看哪些遗传性疾病可能表现为小脑萎缩累及基底节病变，基底节病变可能出现萎缩、钙化或信号异常，我们首先来看钙化。 17岁女孩，双侧先天性白内障，渐近性言语不清，四肢力弱一年。姐弟中存在同样患者。我们来看这个患者的影像资料CT首先看到的是齿状核钙化，轴位CT除了小脑萎缩之外可以看到双侧顶叶沟回底的皮层钙化，以及壳核钙化等，轴位CT重建可见软脑膜血管钙化，尤其是箭头所指的右侧脑叶区域。除此之外患者还有广泛的白质病变。这个患者的最后诊断是考坎综合征，考坎综合征是罕见的常染色体隐性遗传病导致DNA修复机制受损，临床按照发病时间顺序分为三型，最多见一型，即产后至婴儿期发育正常，2岁后出现严重症状，早老表现，譬如面容苍老、眼球内陷、身材矮小、背躬等，会出现视网膜变性、视神经萎缩及传导性耳聋；以及严重的光敏感和白内障等。最少见的就是三型晚发型。而影像学的特点是除了小脑萎缩及顶枕为主的大脑萎缩之外，颅内钙化出现在几乎所有超过3岁的患者，比如以壳核为主的基底节钙化、小脑齿状核钙化、严重情况下出现的皮质钙化及软脑膜血管钙化，还包括白质改变及颅骨增厚，颅骨增厚是影像学诊断考坎综合征的次要特点之一。
1、2图是个考坎综合征的影像，第一张图是患者4岁时的中线矢状T1加权像，显示了广泛的大脑和小脑萎缩，第二张图是13岁随访时的影像，相比之下萎缩的已经非常严重同时伴胼胝体和脑干变薄。我们要注意第二张图在严重萎缩的同时，颅骨顶部的增厚。 3、4图还是男性考坎综合征患者的头颅影像，该患者身材矮小，脸部有多处色素沉着性光敏损伤，伴角膜炎。其血钙、血磷及甲状旁腺激素水平均正常。头颅 CT 示小脑萎缩伴齿状核钙化以及皮层下区域、基底节钙化。
下图影像表现为矢状位和冠状位显示小脑萎缩，横断面的T2加权像显示苍白球萎缩。诊断威尔逊病，又称肝豆状核变性，1911年首先由威尔逊报道，多见一种以青少年为主的常染色体隐性遗传性疾病，是先天性铜代谢障碍性疾病。临床上以肝损害、锥体外系症状与角膜色素环等为主要表现，伴有血浆铜蓝蛋白缺少和氨基酸尿症。这是个角膜色素环也就是我们临床上所说的K-F环，一般临床表现锥体外系的青少年患者在门诊一般都会让检查肝脏B超及眼底查K-F环。影像学特点是MRI可见双侧豆状核对称性信号异常，小脑萎缩、大脑及脑干萎缩，继发性侧脑室等扩张，黑质、红核、齿状核及大脑脚信号异常。 注意眼睛的K-F环哦。
7岁患儿，既往1岁半开始运动减退和认知障碍，目前是依靠轮椅。我们来看影像学表现，矢状位FLAIR显示小脑萎缩，轴位梯度回波显示双侧苍白球、黑质低信号改变。这个患者最后的诊断是幼儿神经轴索性营养不良，属于NBIA类疾病中一种，其影像学特点是主要累及小脑蚓部的小脑萎缩，一般萎缩出现在患儿2岁左右，除此之外小脑齿状核信号异常，双侧苍白球和黑质由于铁沉积导致T2像低信号。脑室后白质病变及视交叉变细等。
17岁男性，肝豆状核变性患者，横断位T2显示小脑轻度萎缩伴双侧齿状核对称性高信号，双侧豆状核、尾状核头对称性高信号，DWI弥散受限。该患者影像特点就是小脑萎缩伴基底节区信号的异常，以及左侧额叶白质高信号。其实肝豆状核变性作为基因突变导致铜代谢障碍的常染色体隐性遗传性疾病，其中枢影像表现多样，除了小脑萎缩伴基底节信号异常之外，胼胝体、丘脑、脑干及白质均会出现信号改变，同时会合并不同程度的脑萎缩。
下面一组图这也是威尔逊病的影像，这一组影像主要反映的是其核团的累及表现，轴位T2像显示在轻度脑萎缩的基础之上双侧尾状核、壳核、丘脑和中脑腹侧高信号，DWI和ADC图显示这些区域DWI上高信号和ADC上低信号，弥散受限。
以上我们通过小脑萎缩作为影像学的core feature，通过是否其单纯表现，还是cerebellar atrophy plus，会合并幕上结构的改变分别介绍了相关的几种小儿多见的遗传性神经系统疾病，这是之前看书是归纳的。
下图就是通过儿童遗传性小脑共济失调的影像学特点进行分类划分后提出的可能的影像诊断思路，仁者见仁，智者见智。
今天的内容就到这里，通过小脑萎缩作为影像学核心症状，回顾了一些影像学可以表现为单纯性小脑萎缩的小儿遗传性疾病到表现为小脑萎缩的叠加影像，如合并髓鞘低下化、或者合并基底节钙化萎缩及信号异常的这一些疾病，提供了一个可能的遗传性小脑性共济失调影像学的诊断思路。
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