中医药治疗慢性乙型肝炎的综述

中西医治疗慢性肝病的优势攻略

如果单纯从病毒载量与疾病进展关系的角度考虑、并且抗 HBV 治疗能够有效清 除病毒的话，则应该对所有处于 HBV 活动复制状态的患者均给予抗病毒治疗， 从而避免肝硬化和 HCC 的发生。但事实上，并非所有高病毒载量者均会发展成 肝硬化或 HCC，而且抗病毒治疗也不是对所有患者都有效。实际情况是，处于免 疫耐受期的个体，其体内 HBV 复制虽然活跃但无明显肝脏炎症坏死或很轻微， 观察数年肝脏纤维化大多无明显进展［7］ ；另一方面，现有的抗病毒药物只能有 效抑制 HBV 的复制，不能彻底清除 HBV，干扰素类对转氨酶正常或轻度升高的 患者疗效不理想，而核苷( 酸) 类药物随治疗时间延长发生耐药的风险明显增 加。由此可见，免疫耐受期患者病毒水平虽高但不需立即开始治疗，而且对现有 抗病毒药物的应答不佳( HBeAg 血清学转换率低) 。处于非活动性 HBsAg 携带 者状态的个体，其体内 HBV 复制水平很低且肝脏炎症坏死很轻微，随访多年其 肝硬化和 HCC 发生率很低，且 25 年内累计有 45% 发生 HBsAg 转阴，因而大 多不需要治疗 ［8］ 。 值得注意的是， 为发现治疗时机或防止漏诊隐匿性疾病进展， 对不治疗的患者，也应定期随访监测，包括肝脏生化试验( 每 3 个月) 、血清 甲胎蛋白及肝脏超声显像检查( 每 6 个月) 。鉴于此，国内外多数指南均推荐 只对处于免疫清除期，即 HBV DNA 较高者同时丙氨酸转氨酶( ALT) 有明显异 常者］ 进行抗病毒治疗。 我国 2010 版指南建议的一般治疗适应证为: ALT≥2 倍 正常值上限( ULN) ，HBeAg 阳者 HBVDNA≥2 × 104U / mL( 105copies / mL) 或 HBeAg 阴性者 HBVDNA≥2 × 103U / mL( 104copies / mL) 。这一建议的依据 为:( 1) 这类患者更容易发展为肝硬化或 HCC，( 2) 有明显肝脏炎症坏死证据 者对抗病毒治疗应答更好( 尤其是 HBeAg 的血清转换率较高) 。

其持续 HBV 复制和宿主抗 HBV 免疫功能低下是 CHB 两个重要的临床特征。 抗病毒治疗可抑制 HBV DNA 复制，因而可以改善患者的预后，病毒抑制越彻底， 患者在组织学改善、HBeAg/HBe-Ab 血清转换、持久的病毒学应答方面就越好。 持续 HBV 复制和宿主抗 HBV 免疫功能低下是慢性乙型肝炎(CHB)两个重要的临 床特征。CHB 发生发展

“湿热毒邪”是慢性病毒性肝炎感染的始动因素，临床常见慢性乙型肝炎 病毒（HBV）或慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染人体。

临床辨证时应该仔细分析方可提纲挚领、切中病机要害,取得最佳的治疗效果。

中医“治未病”理论在肝病中的应用 胡建华’姚乃礼 2 钱英 3 唐旭东 4 1 首都医科大学附属北京佑安医院中国中医科学院西苑医院博士后 2 中国中医科学院 3 首都医科大学中医药学院 4 中国中医科学院西苑医院 摘要:本文论述了中医“治未病”的源流、概念,总结了中医“治未病”在肝病中 的应用。从肝病进展各个阶段(如急性肝炎、慢性 HBV 携带者、脂肪肝、慢性肝 炎、肝硬化及肝功能衰蝎等)的中医诊治思路进行探讨,研究中医“治未病”理论 在肝病治疗中的指导意义。 针对目前慢性 HBv 携带者免疫耐受期的治疗,突破慢性乙肝病毒携带者的免疫耐 受状态,促进其免疫学应答,清除 HBv 是慢性乙肝病毒携带者治疗的难点。HBv 感 染的自然史一般可划分 4 个期,即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低复制期 和再活动期[9]。而乙肝病毒携带者处于免疫不应答状态,治疗上十分困难,对目 前的抗病毒治疗(干扰素和核昔酸类药物)效果均不理想,因此指南建议如肝炎病 变不明显或未做肝组织学检查者,建议暂不进行治疗。一项前瞻性队列研究

REvEAL 证明,肝硬化、肝癌的发生率随着 HBvDNA 水平的升高而增加[l0],持续高 病毒载量的患者,乙肝疾病进展的风险最高。台湾一项全球影响最大的前瞻性研 究,年龄在 30 岁以上,持续高 HBvDNA 水平的慢乙肝 HBvDNA 携带者,相关肝硬化肝 癌的发生率与 HBvDNA 呈生物梯度的关系。而对于慢性乙肝病毒携带者,短期 的治疗干预很难获得预期的回报,长期干预与长期预后的随访就显得尤其重要. 但是中医药慢性乙肝病毒携带者的治疗已有了初步尝试,大量研究表明,中医补 肾、健脾等方药有一定抑制乙肝病毒,恢复免疫功能的作用。 在本研究的前期研究中,我们采用多中心、大样本的流行病学调查,发现肾虚型、 脾虚型为慢性乙肝病毒携带者的主要中医证型。 结合慢性 HBv 感染的自然史及临 床表现,我们提出慢性 HBv 携带者主要病机为肾虚,湿热毒邪内伏肝血,拟定了中 医补肾健脾和补肾清透颗粒制剂用于治疗慢性 HBv 携带者,旨在通过长期干预治 疗,以期改善感染后机体内抗原特异性的 T 细胞免疫耐受恢复机体的细胞免疫功 能,打破免疫耐受,从而发挥抗病毒作用。通过本研究我们发现,补肾清透方、补 肾健脾方均可显著降低血清 HBvDNA 水平,两方疗效相当。 而补肾清透治疗组与补 肾健脾治疗组对 IL 一 2、IL 一 4、IL 一 10、IFN 一丫、TNF 一二的改善与安慰 剂组比较,除了补肾清透治疗组对 TNF 一二的改善无显著差异外,余者差异均有 统计学意义(P<0.05)。治疗

中医药在防治慢性重型肝炎及其并发症中的应用。 古代中医文提供了中医治疗肝 病的许多有效方剂和药物,从《内经》中的治肝三大原则(辛散、甘缓、酸敛), 李冠仙的治肝十法(《知医必辨》),王旭高的治肝十法(《王旭高医书六种》)中 都可以找到相关的内容。建国以来,尤其是近 20 多年来,中医药诊治慢性肝病的 临床和研究工作,在数量、质量上都有了明显的发展和提高,据市场调查,目前国 内约有 70%的慢性肝病(包括重型肝炎)患者在接受和使用中医中药治疗。大量资 料证实中医中药在改善重肝患者的症状、 肝功能指标、 调节免疫功能、 抗纤维化、 防治并发症等方面都有确切的作用和疗效。

1.中医药一直是我国防治慢性肝病的主要措施，其强调辨证施治和分型论治，在

改善患者症状体征、增强体质、延长生命等方面发挥了重要作用。

中药复方联合西药抗病毒药物治疗慢性乙型肝炎研究进展 中药治疗慢性乙型肝炎疗效优势的研究进展 干扰素联合中药干预治疗慢性乙型肝炎疗效观察 健脾化痰祛瘀中药联合干扰素治疗慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪肝临床观察 健脾补肾解毒降酶方治疗慢性乙型肝炎合并脂肪肝 59 例

健脾、补肾法在治疗慢性乙型肝炎中的应用

中医药治疗慢性乙型肝炎的综述
摘要:目的：探讨中医治疗慢性乙型肝炎的研究进展，为今后中医治疗慢性乙型 肝炎的进一步发展提供一定的理论基础。方法：通过查阅近几年的有关中医治疗 慢性乙型肝炎有关著作与文献， 从而对中医治疗慢性乙型肝炎的研究进行分析总 结。结果：现代中医不仅要了解传统中医的基本理论， 还要对中医治疗疾病的 现代研究有更全面的了解，才能有利于慢性乙型肝炎的临床辨证治疗进一步发 展。 Abstract: Objective: To investigate the treatment of chronic hepatitis B in Chinese medicine research, Chinese medicine treatment of chronic hepatitis B for future further development to provide a theoretical basis. Methods: In recent years, access to Chinese medicine treatment of chronic hepatitis B related books and literature related to Chinese medicine treatment of chronic hepatitis B were analyzed and summarized. Results: modern medicine not only to understand the basic theory of traditional Chinese medicine, Chinese medicine treatment of disease but also the modern study of a more comprehensive understanding of, and be conducive to the treatment of chronic hepatitis B in the further development of the clinical syndrome 关键词: 慢性乙型肝炎 中医 综述 治疗

Keywords: Overview

chronic Treatment

hepatitis

B

Traditional

Chinese

medicine

中医现在将慢性乙型肝炎的中医病名定为 “肝瘟”???,认为 “肝瘟” 是指 湿热疫毒侵袭肝脏所致的一种传染性疾病。 慢性乙型肝炎是我国传染病中发病率 最高，严重危害人类健康的疾病之一，而且人群普遍易感此疾病。慢性乙型肝炎 是常见传染病， 具有传染性强 ， 传播途径复杂， 流行面广， 发病率高等特点。 目前， 全世界超过 3. 5 亿人正遭受乙型肝炎的侵害， 每年约 32. 8 万患者 死于乙型肝炎的癌症???。乙型病毒性肝炎是我国流行最为广泛的传染性疾病，全 国约有 9300 万乙肝病毒感染者，慢性乙肝患者人数达 2000 万以上???。现将中医 治疗病毒性肝炎的研究做出如下一个综述。 1 中医对慢性乙型肝炎的认识 中医学中虽无 “慢性乙型肝炎” 的病名,但根据其临床表现及发病特点,“慢性 乙型肝炎” 应归属于 “黄疸” 、 “胁痛” 、 “郁证” 、 “臌胀” 、 “积 聚” 、 “虚劳”等范畴。正气虚弱、 疫毒外侵、 气滞血瘀引起正虚邪恋是其 基本病机,裴建宏 ???从中医病因理论着眼, 认为的病因当属疫气范畴, 其病理属性 为湿热疫气侵袭, 胶固难解 ,损及肝脾,伤及气血阴阳,并在病情发展过程中出现 正邪盛衰演变的复杂病理格局。童光东等???以晚清温病学家柳宝诒 “肾虚伏气” 理论为指导,总结出对慢性乙型肝炎的伏气认识, “必须把握肾虚这一病机本质 由此提出慢性乙型肝炎的病机为肾虚湿热毒邪内伏肝血” 假说。王育群 ???认识 到慢性乙型肝炎的病因病机不外湿、热、毒、瘀、虚五个方面,其发病是一个邪 正相争的过程,其病机关系到正虚和邪恋两个方面,正虚是病程久延的内在因素, 邪恋是导致肝炎转为慢性的主要条件。华海清???认为慢性乙肝的病因与湿热疫毒 密切相关, 湿热毒邪是乙肝发生的始动因素,脾运不健是乙肝发生发展的内在基 础,肝发展的重要病理环节,肝肾亏损是病变发展的必然结果;病机特点是正虚邪 恋,本虚标实。 2 辨证论治 辨证论治是中医治疗慢性乙型肝炎的优势,充分体现了科学的个体化治疗思想及 理法方药的完整性,使临床遣方用药更具针对性。由于中医有脏腑辨证、 八纲辨 证、 病因辨证、 三焦辨证等众多的辨证方法,故慢性乙型肝炎的中医证型纷繁

复杂???，所以笔者在这里只选其中一类来写。就中医来说，对感染慢性乙型肝炎 有四种说法：第一种是肝气郁滞之说，肝郁气滞而引起血瘀经络，从而导致肝脾 肿大，肝郁而使脾受克，造成脾虚，运化不畅，内湿随之而生，肝气郁而化热， 以致湿热蕴结阻碍胆汁排泄的正常管道，溢于出现皮肤肌肤黄染，同时湿邪侵入 阻遏气机，治疗本病无疑用疏肝解郁，中医多以小柴胡汤为基本方剂加减运用， 当然还有柴胡疏肝散、 逍遥散、 四逆散、 丹栀逍遥散， 也为临床医生所采纳运用； 第二种是阳气衰之说，据现今研究证明乙肝病毒具有抑制阳气，易入营血、脏腑 和络脉是缠纠难祛的湿热病毒，阳虚气衰先天的除外，大多是由于湿热滞留，郁 久化火为毒而引发来的，因为阳气宜通不宜郁，所以治疗此病一般均主张采用通 阳之法，使阳气激发，驱邪外出；第三种是疫毒致阴阳双损之说，疫毒病邪具有 两重性质，既有多湿也不乏有热，它在体内可损阴又在损阳，既可导致病者产生 阴虚证候，又可出现阳虚方面的证候，湿热疫毒侵入机体，隐伏血分，造成气血 失调，使脏腑受损，所以要祛邪扶正，调气理血，同时要根据病情的不同发展阶 段初、中、后期进行辩证施治，当然是以清热利湿、凉血解毒为主，也不要忽视 具体情况的灵活运用；第四种是湿邪困脾之说。脾喜润恶湿，有传输运化功能， 由于湿邪困脾而导致虚弱，造成功能失职，影响了肝功能的正常活动，因此乙型 肝炎病毒的侵入较多为隐匿发病，这是由于免疫功能逐渐失职有关，治疗本病可 以用培土的方法，能提高机体的免疫功能，间接对慢性乙型肝炎治疗起到良好作 用???。 3 中医治疗 栗广辉????等用乙肝益气活血汤治疗慢性乙肝 120 例,治疗 3～6 个月后总有效率 为 91167 %。边文贵????等用扶正祛邪调肝方治疗 128 例,综合疗效治疗组总有效 率为 8414 %。谢建军????采用慢肝灵治疗慢性乙型肝炎 68 例,临床观察在改善自 主症状及生化指标方面效果肯定。 同时依据肝主疏泄,肝主藏血生理功能,以及肝 脾相克,肝肾同源的原则,分别从气、 血以及脏腑论治,并依据不同的个体,予以 小柴胡汤、 逍遥散、 柴胡疏肝散、 二陈汤、 四物汤、 六味地黄丸、 一贯煎 等随证加减。谢旭善等????用肝病 3 号(五味子、 丹参、 蒲黄等)治疗慢性乙型 肝炎 280 例,总有效率为 94 %。韩德荣等????用华奇胶囊(人参、 冬虫夏草、 三 七、 灵芝等药物组成)治疗慢性乙型肝炎 132 例,总有效率为 9417 %。李先锋????

用口服益肝解毒汤 (由太子参、 柴胡、 郁金等 18 味组成 )治疗 89 例慢性乙 型肝炎患者 ,每日 1 剂;对照组 73 例给予甘利欣注射液 30ml、 门冬氨酸钾镁注 射液 20ml,每日 1 次 ,静脉滴注 ,加服复方益肝灵片 ,每次 4 片 ,每日 3 次; 3 个月后结果显示 ,治疗组 HBV2 DNA 转阴率为 46 . 4% ,与对照组 16 . 0%比较 有统计学意义 ( P < 0 . 05)。戴广法 ????则采用解毒治本汤剂 (叶下珠、 茵陈、 田基黄等组成 ) ,每日 1 剂,治疗 30 例慢性乙型肝炎患者;与 30 例口服护肝片 进行对比 , 3 个月后治疗组乙型肝炎病毒 DNA 的转阴率为 66 . 7%,对照组为 8% ( P < 0 . 01)。有人研究证实 ????,叶下珠中所含主要活性成分没食子酸 ,具有 明显的抗乙肝病毒作用;并具有提高机体免疫力 ,防止肝细胞损伤和抗肝纤维化 作用。 此外 ,江伟????运用益气化瘀解毒汤 (黄芪、 赤芍、 丹参等组成 )治疗 70 例慢性乙型肝炎患者 ,每日 1 剂口服 ,与 50 例对照组口服甘利欣胶囊进行比 较 , 1 疗程均为 15 天 , 3 个疗程后显示 ,治疗组乙型肝炎病毒 DNA 的转阴率 为 32186% ,对照组为 12%,两组存在差异 ( P < 0105)。上述研究表明 ,中医治 疗慢性乙型肝炎的过程中，中药对慢性乙型肝炎患者具有一定的抗病毒作用 , 并且主要体现在对乙型肝炎病毒 DNA 病毒量的抑制及提高转阴率 ,但抗乙型 肝炎病毒的作用靶点和环节尚不十分明确 ,中药中发挥抗病毒作用的主要成分 尚不清楚 ,其抗乙型肝炎病毒作用机制研究尚有待深入， 但中医在治疗慢性乙型 肝炎方面还是不错的。 4 分析总结 综上所述 , 慢性乙型肝炎是比较难治的传染性疾病之一 ,中医在治疗慢性乙肝 方面已经应用很多年, 已经显示其在治疗慢性乙型肝炎上独有的治疗特色和疗 效上优势。中医对慢性乙型肝炎的有关论述颇多，但它的分型大致相同。几乎没 有超出肝气郁滞、阳气衰、疫毒致阴阳双损、湿邪困脾的范围，与之相对应的是 疏肝解郁、通阳、祛邪扶正、调气理血、培土等方法。慢性乙 型肝炎传染性较 强 ，它的 传播途 径和乙 肝一样， 主要传 播途径 有血液 传播、 性传播 、母婴 传 播。凡 含有乙 肝病毒 (HBV) 的血液 或体液 (唾 液、乳 汁、羊 水、精 液、分 泌物等 )，可直接进入或通过破损的皮肤、粘膜进 入体内而造成传播。中医 讲究“治未病 ” ，但从这个角度来说并中医没有很确切的方 法可预防慢性乙 型肝炎。 而且就治疗慢性乙型 肝炎这方面来说，中 医治疗也存在 问题 ,如中

医精确的辨证分型比较混乱,大多数的临床研究观察为近期疗效 ,一些中药及复 方的研究至今尚缺乏严格的科研设计等。 因此, 中医药治疗慢性乙型肝炎必须把 中医基础理论研究放在首位,坚持证论治为根本,辨辨病和超出辨证相结合,而且 还要充分发挥自身的优势,提高科学创新和临床实践的成效性。同时还要统一临 床诊断标准和疗效判定标准并结合现代细胞、 分子生物学,充分发掘中医药宝库, 开发出更多有效、 副作用小、 价格低廉的中药制剂,以缩短疗程,提高临床疗效， 另外，还要仔细研究中医经典书籍，寻找治疗慢性乙型肝炎的更有效的方法。相 信在未来的时间里，中医必将发挥它的巨大作用，而它治疗慢性乙型肝炎也必将 能取得重大突破。

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慢性乙型肝炎(CHB)是世界范围的重大传染病,其发生发展受病毒因素(如病毒基 因型、病毒变异、病毒复制等)与机体因素(如生物遗传特征、免疫状态、细胞凋 亡、细胞坏死等)两方面因素及其相互作用的影响。持续乙型肝炎病毒(HBV)复制 和宿主抗 HBV 免疫功能低下是 CHB 两个重要的临床特征。HBV 感染后形成对 HBV 特异性免疫耐受,导致病毒持续复制不能被清除是 HBV 感染慢性化、疾病迁延不 愈的主要原因。HBv 感染后在机体内形成免疫耐受的机制十分复杂,是多种因素 相互作用的结果。以树突状细胞(DCS)一 T 淋巴细胞轴功能低下为中心的细胞免 疫功能障碍导致的免疫耐受是 HBV 持续感染、慢性乙型肝炎难以治愈的主要原 因。要打破慢性无症状 HBv 携带者和 cHB 患者体内产生的免疫耐受,使有效的抗

HBV 免疫应答得以恢复,从而降低病毒载量,乃至彻底清除病毒,还有很长一 段路要走。 近十几年来,干扰素 Q(工 FN 一 Q)、核苷(酸)类似物(NUC)抗病毒治疗研究取 得了令人瞩目的进展,是目前 CHB 的主要治疗策略,NUC 等药物能有效抑制病毒复 制,控制疾病进展,显著改善预后。但在经历快速发展之后,相关研究步伐明显减 缓,当前正面临着抗病毒治疗发展的“瓶颈” 。影响 NUC 疗效的因素除药物本身特 性、 病毒基因型等因素外,与机体的免疫状态有很大关系,免疫细胞对于病毒的清 除起着重要的作用。目前 NUC 治疗重大缺陷就是 HBeAg/HBeAg 血清学转换率低。 研究发现,拉米夫定单药治疗 HBeAg 阳性患者 48 周或 52 周时,HBeAg 血清学转换 率仅 16 一 21%,HBsAg 阴转率<1%。阿德福韦醋单药 HBeAg 阳性患者 48 周或 52 周时,HBeAg 血清学转换率为 12%,HBsAg 阴转率为 0%。即使延长疗程,对 HBeAg 阳性患者予拉米夫定长期治疗,HBeAg 血清学转换率也仅为 47%，HBSAg 阴转率为 0-3%。而且 NUC 存着诸如耐药率高、疗程长、难以停药等缺点。

慢性乙型肝炎的临床治疗主要以核苷酸类药物、 干扰素类药物及免疫调节药物为 主， 其总体治疗目标是减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化， 延缓和减少肝脏失代偿、 肝硬化及并发症发生，从而减轻临床症状，提高生活质量。现代病理学研究显 示，慢性乙肝的发病机制与免疫应答密切相关［9］ 。机体免疫力低下人群的清除 病毒能力差， 感染乙肝病毒后极易转化为慢性黄疸型乙肝， 此类乙肝病情易反复、 预后差，在乙肝类疾病的临床治疗中属于难点，应用常见的西药治疗停药后，病 情可复发甚至加重。由于西药对肝功能转归、免疫力调节等方面作用较小，并且 不良反应较多［10］ ，此时辅以中药治疗能起到事半功倍的效果。

千百年来，我国中医药学总结出了大量的单方、复方的宝贵药剂，为现代医药学 研究治疗病毒性乙型肝炎提供了很好的基础。特别是近年来，随着药物分离、分 析手段的进一步提高，中药有效成分或部位的制剂也已经广泛应用。该文收集了 近年来治疗病毒性乙型肝炎的单方中药和制剂、中药复方制剂以及中、西药联合 治疗研究所取得的进展， 并指出了研究中存在的问题及在今后的中药研发和临床 用药中应努力做好的几项工作。

中医学根据病毒性乙型肝炎临床表现和发病特点，把它归属于“黄疸”“胁 痛”“郁证”“症积”等范畴。认为湿热疫毒内侵，邪伏血分，以致正气亏损、 气血失调是病毒性乙型肝炎的基本病机。治疗原则以解毒行气化淤为主，结合病 情演变进行辨证施治。治疗方法当以养肝、柔肝、舒肝，理气化淤扶正，清热利 湿解毒为主。 目前国内外用于治疗病毒性乙型肝炎的药物众多， 我国中医药治疗病毒性乙型肝 炎有肯定的疗效，根据文献记载，已有两千多年的历史。随着医学和现代科学的 发展，采用中医药和现代医药学相结合，极大地提高了治疗效果，显示出中医药 治疗病毒性乙型肝炎的特有优势。 近年来， 我国医药工作者通过坚持不懈的努力， 在体内、体外对中药进行了抗病毒、降酶、提高免疫功能、保肝护肝及有效成分 控制等方面的工作，取得了较好的成绩，生产出包括口服液、颗粒剂、胶囊剂、 丸剂、片剂、针剂及外用药等对病毒性乙型肝炎有效的单方、复方、有效成分制 剂。它们在抑制乙型肝炎病毒复制、消除炎症、恢复肝功能、抗肝脏纤维化、改 善肝脏血液供应、降酶、退黄、调节机体免疫功能、恢复机体平衡等方面发挥着 重要的作用。 1 单方中药和制剂治疗［1～4］ 栀子、黄芪、生地、贯众、赤芍、黄连、大青叶、紫草、白茅根、巴戟天、吴茱 萸、半边莲、两面针、玄参、半夏、荔枝核、黄精、夏枯草、茯苓、白术、丹皮、 枸杞子、何首乌、葛根、皂角刺、青蒿、北野菊、鸡骨草、蟾蜍皮等能有效抑制 HBV。五味子、金银花、苦参、甘草、龙胆草、水飞蓟、猪苓、三七、鸡内金、 灵芝、绞股蓝、川芎、桃仁、红花等则能降低血清转氨酶，改善肝功能。而虎杖、 茵陈、大黄、黄芩、黄柏、郁金、金钱草、鱼腥草、败酱草、白花蛇舌草、柴胡、 板蓝根、连翘、丹参、女贞子、甘蓝、马鞭草、蒲公英等对以上作用兼而有之。

大黄、党参、西洋参、益母草、灵芝、水牛角粉、蚕蛹、甘草、牛膝、生地、 山药、大枣、阿胶、鳖甲、熟地、泽泻、冬虫夏草、三七、肉桂、紫河车、龟板、 山羊血等能纠正蛋白代谢紊乱（升高血清白蛋白、降低球蛋白） 。而益母草、黄 芪、山楂、鸡血藤、汉防己、阿魏、延胡索等能明显改善肝微循环和降低门静脉 高压。柴胡、鳖甲、龟板、虎杖、百合、冬虫夏草、甘草、山楂、莪术、汉防己、

大黄、马鞭草、生牡蛎则等能抗肝脏纤维化。当归、郁金、赤芍、丹参、川芎、 红花、桃仁等对以上作用兼而有之。

茵陈、大黄、郁金、黄芩、黄柏、金钱草、虎杖、山栀子、丹参、蒲公英、 姜黄、红花、大青叶、苦参、龙胆草、青蒿、益母草等能降低血清胆红素，利胆 退黄。野桃树根、莪术、当归、斑蝥、白花蛇舌草、马鞭草、穿心莲、郁金、黄 柏、穿山甲、冬虫夏草、蒲公英、延胡索、猪苓、茯苓、汉防己等能防治肝癌变、 肝腹水和软缩肝脾。

当前西医对 无症状乙肝病毒携带者 ASC 是指被乙肝病毒感染后，血清中的乙肝病毒表面抗原持续 6 个月以上仍不能 转阴!但无明显不适症状和体征!肝功能指标正常者 患者的治疗主要采用干扰素 "拉呋啶"阿糖腺苷等抗病毒药物， 这些药物不仅疗效尚未肯定， 且由于成本昂贵， 疗程较长，并有一定的副作用，故难以推广。中医药对 ASC 的治疗屡见报道!且 取得了一些疗效!现将有关文献综述如下$ 现代医学认为!ASC 与机体免疫功能有关!其临床转归取决于宿主免疫功 能!若免疫功能低下!入侵于体内的乙肝病毒就不能及时被致敏的淋巴细胞攻击! 释放到血液循环中的乙肝病毒则不能被特异性抗体所中和!从而导致病毒的长期 携带$而免疫功能低下!则相当于中医所说的正气不足!也即与*素问/生气通天论 +中,冬伤于寒!春必病温的伏气学说有词异义同之论$要清除体内伏 邪!就必须以补益精气为前提!使正气充盛!邪不能留而自消!也即提高机体的免 疫力!激发机体的特异性及非特异性免疫作用，以达到制止病毒在体内感染和复 制的作用 总的来说诸多医家均强调了以扶正祛邪为治疗该病的基本原则!扶正包括益气健 脾，疏肝理气，滋补肝肾，温肾通阳等法，祛邪多为清热解毒，清热利湿，活血 化瘀，凉血解毒等法，各种治法的确定均以%&’患者的舌脉象、体质、面色等作 为辨证的权衡标准。 总体来看，多年来的临床与实验研究表明，中医药治疗 具有一定疗效，表现在 可以促使某些病毒标志物阴转，其机制可能主要与某些治法与方药能抑制 HBV

调节机体免疫功能及诱导人体新生干扰素等作用有关，但存在的问题也是不容 忽视的!这主要体现在)+%%临床观察多，机理探讨少，专方专 药多，辨证施治少，中医药治疗 ASC 的某些方药，迄今尚缺乏严 格的多中心、双盲设计、对照研究方药的可重复性较低，影响疗 效的可信性，近期观察多、远期随访少，今后，需密切追踪现 代医学病理、药理对 的研究，结合中医本身的认识，筛选针

对性强、重复性高的方药，加强辨证和辨病相结合，发挥多种转换疗法的优势， 以缩短 HbASg 的阴转时间提高阴转率、并重视 患者的远期疗效观察

目前西医药对 CHB 的治疗措施主要包括抗病毒、免疫调节及保肝等，以保护肝 细胞，减轻肝脏的炎症损伤，减轻肝脏纤维化，从而缓解疾病的进展。中医药有 独特的病因概念、诊断与治疗理论体系并用于临床实践。很多临床对照试验调查 了中西医结合治疗 CHB 的疗效，但是这些证据没有经过严格的方法学评价，因 此，有必要对现有证据进行系统评价，以量化的指标评价其临床疗效。

《亚太地区慢性乙型肝炎处理共识》将 “中医中药和其他草药在 CHB 治疗中有 何作用” 作为 “未解决和需进一步研究的问题”提出，认为需要进一步研究解 决作用机制等问题。

综上所述，有关中医药治疗病毒性肝炎临床试验的方法 学质量有待提高。需要注意以下几点: ①严格实行随机分配 方法和分配方案的隐藏，保证组间良好的可比性，减少偏倚 的产生; ②确定统一的临床终点指标以判断疗效; ③随访时 间要足够长，便于观察终点指标，详细报告失访人数及失访 原因; ④设计观察不良反应的统一标准化方案; ⑤统一中药 使用的指导方针，包括治法、中药的配伍、剂量、服用方法 和疗程划分; ⑥保证纳入研究的患者疾病的严重程度一致。

中草药潜在的疗效有待严格设计的随机双盲安慰剂对照试验 加以证实。调查药物的负性事件应当采用标准化监测或有效 的自我报告系统。结局测量应包括终点结局指标如肝组织纤 维化、肝硬化或肝癌及病死率。

乙型肝炎的治疗 2. 1 抗病毒治疗 2. 1. 1 干扰素 干扰素( Interferon，IFN) 是机体免疫细胞产 生的一种具有抗病毒、抗细胞增殖和免疫调节等生物活性的 细胞因子，是目前公认有效的抗病毒药物。主要作用靶位点 是 HBV-DNA，抑制病毒蛋白的表达，表现为 HBV 及乙型肝炎 e 抗原( HBeAg) 均可能转阴。另外，IFN-α 还通过免疫调节机 制，调节机体对乙型肝炎病毒的免疫应答，协助抗病毒效应。 IFN-α 治疗慢性乙型肝炎疗效报道各异，且差别较显著。国内外权威报道显示: IFN-α 治疗近期有效率 40% ～50%，持续性病毒应答约 30% ～ 40%，即持久的 HBV-DNA 和 HBeAg 转阴，血清 ALT 复常［2］ 。有关 HBeAg 阴性患者的 4 次随 机对照试验表明，治疗结束时应答率为 38% ～ 90%，但持久应答率仅为 10% ～ 47% ( 平均 24%)［3］ 。普通 IFN-α 疗程至少 1 年才能获得较好的疗效［4］ 。 临床试验表明，IFN-α 只有在血清 HBeAg 阳性、血清低水平 HBV-DNA 和丙氨 酸转氨酶( ALT) 持续增高、肝功能代偿良好者的患者中显示较好的疗 效 ［5］ 。 为了加强疗效， 可在治疗开始时进行诱导治疗， 即每日 1 次， 用药 0.5 ～ 1 月后改为每周 3 次，至疗程结束［6］ 。

丙型病毒性肝炎的治疗目的是最大限度地抑制 甚至清除病毒、减轻肝组织炎症坏死及纤维化、防止 进展为肝硬化和 HCC,从而改善患者的生活质量。 近年来,在丙型肝炎治疗方面取得了明显进展,治疗 药物主要有干扰素、病毒唑等核苷类药物。单独使用 干扰素或与病毒唑联合可使 50%~75%患者的血清

转氨酶 ALT 迅速改善,使 30%~50%患者的血清 HCV RNA 低于检测值[3]。普通干扰素和利巴韦林 联合治疗,其持续病毒学应答率(sustained viral response,SVR)为 40%,较用普通干扰素的 SVR 高 20%,联合疗法能更有效地降低 HCV RNA 及较低的 复发率。目前丙型肝炎的标准治疗方案是聚乙二醇 干扰素 A-2a 和利巴韦林联合应用,疗程长短主要取决 于 HCV 基因型,? 型感染者为 48 周,? 型或 ? 型感 染者为 24 周。按此标准治疗,HCV? 型感染者的持 续病毒学应答率约为 40%,? 型和 ? 型约为 80%[1]。 因此,在治疗丙型肝炎患者前应进行 HCV 基因型的 检测。由于目前可利用的治疗方法对 HCV? 型感染 者不敏感,其疗效有限。目前正研究白细胞介素-12 三重治疗包括金刚烷胺或金刚乙胺与干扰素和病毒 唑的联合用药,及联合用药包括蛋白酶抑制剂,将用 于对抗病毒感染治疗无效的患者[3]。 HCV 型别与 HCV 的传播、丙型肝炎的诊断、治 疗、转归及预防有密切关系。

以活血化演为主配合其它治疗迁延慢性肝炎的一管之见,择述如下,供同道参考。 活血化癖法与清热化湿法、疏肝健脾法同用，适合于湿热内蕴型,或者用于湿热 内蕴成为肝郁脾虚型或气滞血疲型的兼证患者。 活血化癖法与疏肝解郁、健脾和胃法同用，此治法适合于肝郁脾虚型。 活血化痕法与养肝滋肾法同用。此法适合于肝肾阴虚型。

活血化癖法与软坚散结、疏肝通络法同用。此治法适合于气滞血疲型。

在中医药学中,活血化厂痕的药很多,如何选用在治疗本病的过程中甚为关键。 可 以在治疗中选用具有祛痕生新、 疏通经络,又不燥伤肝肾之阴,月具有养血养阴作 用或消食作用的药物为主。现将临床上较为常用而疗效较著的,略举几种如下: 1。丹,、郁金 丹参味苦、性微寒,其功用有“丹参一味,功同四物”之说,具有祛癖生新的作 用。 《本经》谓:“主心腹邪气,肠鸣幽幽如走水,寒热积聚,破疮除瘾,止烦满,益 气。 ”其临床报导对缩小肝脾肿大效果显著。 郁金味辛苦、性凉,入肝经,有行气解郁,凉血破疲之功。L《新修本草》曰:“主 血积、下气、生肌、止血、破恶血、血淋、尿血,金疮” 。 丹参、郁金能促进肝血循环,改善肝细胞新陈代谢,帮助肝细胞新生,临床立用一 仃降酶降浊絮度、缩小肝脾的作用。 2。山检 人脾、胃、肝经,消食积,以治肉积尤效,又能化痕开郁行结,且其味酸,能治肝 病。张锡纯说:“山植,味至酸微甘,性平。皮赤肉红黄,故善入血分为化痕血之首 要药。能除疙癖旅痕??。若以甘药佐之,化痰血不伤新血,开郁气而不伤正气, 其性尤和一乎也” 。,青岛医学院学报报导:山核能消食运脾活血化疲,_几能降低 血清胆固爵及内脏器官胆固醇的沉着,业可扩张血管。 3。当归 味甘,辛、性温,入肝、心、脾经,有补血和血,活血止痛之功。 《药品化义》说: “当归性温能散,味甘能缓。经曰:肝欲散,以辛散之;肝苦急,以甘缓之。散之缓 之,肝性可喜,即所为补,故专入肝以助血海,使血流行” 。 《医学衷巾参西录》 誉其: “为生血活血之主药,而又能宣通气分,使气血各有所归,故名当归。其力能升、 能降,内润脏腑,外达肌表。 ??生新兼能化癖,??活血兼能止血,??举凡血虚

血枯,阴分亏损之证,片宜用之” 。临床应用证明,当归配柴胡、甘一草有明显抗肝 损伤,对炎症肿胀的肝细胞有修复作用,业且能抑制肝脏纤维组织增生。 对降酶及 絮浊度有效。 4。大黄 入脾、胃、大肠、肝经,其功用除有清热、解毒、缓下、退黄作用外,业有止血、 消崔、化难之功。临床上常与茵陈、桅子业用,其退黄之效甚速。故笔者不仅用 于急性黄胆型肝炎,亦常用于延慢性肝炎,但要结合病情给以生用、酒制、炒炭而 对症施用。张锡纯谓之:“味苦,气香,性凉。能入血分,破一切痕血。为其气香故 兼入气分,少用之亦能调气,治气郁作疼,其力沉而不浮,以攻决为用认下一切雇 瘾积聚。 ” 5。鸡内金 功能健胃助消化,善于消食磨积。 《医学衷中参西录》誉“为消化癖积之要药? 不但能消脾胃之积,无论脏腑何处有积,鸡内金皆能消之,是以男子疚癖,女之瘫 疚久久服之皆能治愈。 又凡虚劳之证,其经络多癖滞加鸡内金干滋补药巾,以化其 经络之癖滞而病始可益” 。迁延慢性肝炎属胁下“雇积”,鸡内金善健胃助消化, 又能通经络化疲积而治肝消积。以上列举的丹参、郁金、鸡内金、山植、当归在 临床中常可以与茵陈、柴胡、甘草配用,因上述药物在实验室证明有明显的抗损 仿,促进炎性肿胀的肝细胞获得修复,抑制肝脏纤维组织增生,对降酶及浊絮度有 效,有的还能提高淋巴细胞转化率,其煎剂或注射均有不同程度的抑制 HBsAg 的 作用。

综上所述,应用干扰素治疗慢性病毒性肝炎时有着广泛的严重不良反应谱,儿乎 涉及机体的各个系统,治疗过程中有 5%到 8%的患者因严重不良反应而需减量或 终止治疗。针对上述问题,邹祥惠提出干扰素治疗慢性乙型肝炎、丙型肝炎的合 理应用,应选择合适病例以提高治疗效果和减少不良反应。 从卜述临床资料,可总 结出治疗的禁忌证为:严重抑郁,肝硬化失代偿,肝硬化伴脾亢,自身免疫性肝炎, 甲状腺机能亢进,冠状动脉疾病,肾移植,妊娠,癫痈,糖尿病合并高血压或肾病。 此外,还有实验室检查异常:粒细胞、淋巴细胞计数低卜、贫血和高滴度的自身抗 体。对上述禁忌证的患者治疗应极其慎重,以免发’1 几难以顶料的后果。尽管!

几扰素的严重不良反应发生率较低,临床医生仍应提高警惕,治疗前应详细询问 病史并仔细检杏,治疗中进行各利‘检杏和监测,一旦出现严重不良反应,应及时 终止治疗,对症处理。 一般认为干扰素的不良反应与所川剂觉、次数直接相关,但个体旅异卜分明显。 干扰素的常见不良反应已为广大临床医师和患者所熟悉,但有些严重不良反应常 迫使治疗中断,引起严重并发症,甚至危及患者生命,囚而有必要引起医生’J 患 者的高度重视。 attovich 等 〔’ · 对意大利的一份 73 个临床中心的资料进行了总结,分析了 11211 例慢性乙型肝炎或丙烈肝炎患者接受 a 干扰素治疗的情况,发现有 0.04%(5 例) 患者死于治疗引起的并发症,肝功能衰竭或脓毒症;。.07%(8 例)患者发生厂危及 生命的不良反应,包括严重的导致自杀倾向的抑郁症和骨髓抑制,粒细胞计数<0. 5xlo9/I,血小板计数<2.5xlo’2/I_;1.2%(x31 例)的患者发生了严重的但未危及 生命的副作用,这些副作用包括:症状性甲状腺疾病(71 例),免疫介导的皮肤疾 病(14 例),糖尿病(10 例),精神病(4 例),阳痪(5 例),外周神经病变(3 例)和溶血 性贫血(2 例)。凡 ttovich 等对以卜述资料分析后认为,干扰素治疗慢性病毒性 肝炎严重不良反应发生率为 1%布右,致命的或危及生命的不良反应发’l 二率为 1%。左右。流感样症状本组有发热、寒颤、头痛、肌肉酸痛者 127 例（94.78%） ， 均于注射后 2~5h 开始发热，体温可高可低，注射 3~5 次后大多数病例不再 发热或呈低热。 2.2 血液系统不良反应 治疗一周后化验血常规，42 例患者（31.34%）出现白细胞总数和中性细胞绝对 值减少。治疗 1 个月后 9 例患者（6.72%）出现血小板数目减少。 2.3 消化道症状 食欲下降、味觉异常、腹胀、恶心、呕吐症状 101 例（占 75.37%） 。其中 87 例 （64.93%）患者在治疗 2 周后症状缓解。 2.4 甲状腺功能及血糖的影响 本组病例中出现甲状腺功能异常 14 例（10.45%） ，男性 3 例（2.24%） ，女性 11 例（8.21%） 。甲状腺功能低下者 9 例（6.72%） ，所有病例中甲状腺功能异常症状 不明显，干扰素减量后恢复正常，只有 1 例请内分泌科会诊后需要甲状腺素替代

治疗，干扰素继续应用直至疗程结束。1 例血糖增高，尿糖阴性，减少剂量后恢 复正常。 2.5 肾脏不良反应 134 例患者中 1 例因肾病综合征停止治疗，停药 2 个月后病情自然缓解。2 例轻 度蛋白尿，2 周后复查自行消失。 2.6 呼吸道症状 本组患者中有 5 例患者出现干咳症状，多次胸片检查均无异常发现。 2.7 神经精神症状 134 例患者中出现乏力、四肢酸困症状 54 例（40.30%） ；抑郁、情绪低落、失眠 症状者有 9 例（6.72%） ，其中有 1 例因为抑郁、有自杀倾向而停药治疗，其余患 者因症状轻微坚持到疗程结束。 2.8 皮肤反应 12 例患者（9.70%）表现为脱发，因症状较轻继续治疗，停药治疗 2 个月后自行 消失；有 5 例（3.73%）患者表现为斑丘疹，皮疹分布于躯干部、四肢和面部， 伴瘙痒，1 例患者因症状较重给予干扰素减量治疗，并对症给予抗过敏治疗后症 状缓解，余 4 例患者未予特殊处理，疗程结束 1 个月后自然缓解。

本组病例中最常见的药物不良反应为类流感样综合征，其次为消化道症状；以上 毒副作用的发生随着治疗的继续进行可自行消失或减轻； 白细胞及中性细胞的计 数在开始应用干扰素治疗 2 周迅速下降，停药后可迅速恢复至基线水平。干扰素 可使血小板计数下降 10%~50%，往往持续整个疗程[2]。食欲不振、腹胀、味觉 异常等消化道反应可能与其应用干扰素治疗后引起的肝功能异常有关， 也不除外 利巴韦林引起的胃肠道反应，多数在干扰素或利巴韦林减量后症状缓解。甲状腺 功能的异常在干扰素的治疗中越来越受到人们的重视，在本组观察病例中，引起 甲状腺功能功能异常的患者 11 例为女性，占观察病例的 8.21%。Kee 等[3]及 Jamil 等[4]分别对应用干扰素的 461 例和 511 例患者进行观察，对发生 TD 患者 进行多变量分析，结果显示：女性、甲状腺自身抗体阳性及甲状腺疾病史的患者 与 TD 明显相关，女性、亚裔人是干扰素治疗过程中发生 TD 的独立危险因素。干 扰素导致神经精神系统不良反应的病例也时有报道，严重抑郁者甚至有自杀行

为，其发生机制目前尚不明确，一旦有抑郁倾向建议立即停止治疗，以免发 生不良后果。长期干扰素治疗引起轻中度脱发的病例时常见到，停药后大多可以 恢复，而荨麻疹多为自限性，严重者需要减量治疗。其他少见的不良反应因发生 比例较少，如肾损害、内分泌的影响、心血管并发症的发生、间质性肺炎、严重 过敏反应等等，因后果严重， ，一旦出现即停用干扰素治疗，同时立即进行相应 处理。结果表明，干扰素联合利巴韦林在慢性丙型肝炎抗病毒治疗中虽然有较多 的药物毒副作用，但也取得了较好的疗效，为了安全而有效地进行抗病毒治疗， 我们应熟悉干扰素的相关不良反应，密切观察患者病情变化， 及时减量或停药治 疗，以避免严重不良反应的发生。 目前,长效干扰素 A-2a 联合利巴韦林是治疗慢性丙型肝 炎的首选方案。长效干扰素 A-2a 最常见的不良反应是流感样 症状,如疲劳、发热、寒战、头痛、肌痛和关节痛,还有脱 发、失眠、恶心、腹泻和精神异常(抑郁和易怒);还可引起 中性粒细胞和血小板减少等。本研究表明:复方小柴胡汤有减轻长效干扰素不良 反应(多系统症状),升高外周血白细胞、 中性粒细胞数目,提高丙氨酸氨基转移酶 复常率,提高患者的耐受性、依从性等多方面的优势。至于本复方对肝脏组织学 的影响尚有待进一步的对照研究。

干扰素和利巴韦林合用引起的血液系统损害很常见,如溶血、嗜中性粒细胞减少 和血小板减少等,由干扰素引起的嗜中性粒细胞减少和血小板减少会导致骨髓抑 制,利巴韦林对红细胞有直接毒性而容易引起溶血[10],这类不良反应多发生在 长效干扰素和利巴韦林治疗病毒性丙型肝炎且依赖剂量调节,减少用量就可减轻 不良反应,同时会影响治疗效果。所以有人用生长因子升高血红蛋白保持最佳的 治疗剂量从而提高患者的生命质量[11]。

IFNA-2b 主要有四大生物学作用:抗病毒、抗细胞增殖、免疫调节和抗肝纤 维化作用。

一、 中医药治疗慢性肝病的进展 肝病生理特点上“体阴而用阳” ，病理上多表现“肝阴常不足，阳常有余” ，中医

药治疗慢性肝病经历了以下方面。 1.辨证分型论治

2.病证结合

1.经方治疗 1.1 四逆散 疏肝解郁，调和肝脾，透解郁热。柴胡疏肝、透热为君，又配以 白芍柔肝体、养肝阴，与柴胡一散一收，助其疏肝达邪，而不致升散太过耗伤肝 阴。 1.2 逍遥散（和剂局方）为疏肝理脾常用方剂，方中仍以柴胡为君，顺其条达之 性以疏肝解郁，当归、杭芍、白术、云苓以养血柔肝健脾。在宋代崇尚辛香温燥 之品的时代，以平和疏肝药柴胡却配以大剂柔润之药，足可鉴人们对肝体之养的 重视。 1.3 痛泻要方 不用辛香温燥行气之品，却以白术健脾补中，佐以杭芍养血平肝， 共达养肝疏肝之功，以补养中寓疏泄之意，不疏肝而肝气自舒。 1.4 柴胡疏肝散 以疏肝理气、和血止痛见长,亦在柴胡、香附等疏肝理气药中佐 以杭芍养血柔肝,以免耗伤肝体。 1.5 一贯煎 滋养肝肾，疏肝理气，方中重用生地以养肝阴，稍佐川楝子以疏泄肝 气。 4.自拟方治疗 5.单味药治疗：护肝片、水飞蓟素、甘草酸苷 四、 西医治疗慢性肝病的现状 肝脏炎症及其所致的纤维化是疾病进展的重要 因素，针对病因治疗的基础上，有效控制肝组织炎症，可以减少肝细胞损伤和延 缓肝纤维化发展。 1.抗病毒治疗 目前我国慢性肝病大多是由感染乙肝病毒（HBV）或丙肝病毒 （HCV）引起，抗病毒治疗已经置于非常重要的地位。治疗 HBV 感染所引起的 慢性肝病，目前有肌注普通干扰素或长效干扰素、或口服核苷类似物等。而对于 HCV 感染治疗以 Peg 干扰素联合利巴韦林为主。 2.保肝、抗炎治疗 常用还原型谷胱甘肽、硫普罗宁、多烯磷脂酰胆碱、促肝细 胞生长素、腺苷蛋氨酸、双环醇等抗炎、保肝、利胆、解毒等治疗；维生素及辅 酶类药物则能够促进能量代谢，保持代谢所需各种酶的正常活性。 3.抗肝纤维化治疗 西药目前尚无特效抗肝纤维化治疗的药物， 4.调节免疫治疗 5.对症治疗 五、中西医对慢性肝病的研究进展 1、中医药对造模动物的实验研究

古代文献提供了中医治疗肝病的许多有效方剂和药物,从《内经》中的治肝三大 原则(辛散、甘缓、酸敛),李冠仙的治肝十法(《知医必辨》),王旭高的治肝十法 (《王旭高医书六种》)中都可以找到相关的内容。