了解原发性巨球蛋白血症

开心100mm05xkw 2017-11-21

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★科普系列★

原发性巨球蛋白血症又称Waldenstrom巨球蛋白血症，WM）是一种B淋巴细胞系单克隆恶性增生性疾病, 以骨髓和淋巴结内浆细胞样淋巴细胞浸润和血清中存在大量单克隆IgM为特征。据国外统计每年的发病率为3/10^６，约占所有血液系统肿瘤的1%～2%，为少见病。多发生于老年人，多见于50岁以上，男性约占2/3。临床较少见，早期易误诊。近年随着社会的老龄化，WM发病率有所增加，故应引起我们重视。

临床表现

症状：头晕乏力、视力障碍、神经系统症状、发热感染、厌食、骨痛、水肿蛋白尿、雷诺现象等。

体征：体重下降、视网膜病变、浅表淋巴结肿大、脾肿大、肝肿大、神经系统体征、胸腔积液、骨折、紫癜、出血等。

实验室检查

免疫球蛋白血清IgM升高（常>30g/L)，血清中其他免疫球蛋白正常或减少；蛋白电泳γ区见M蛋白，尿本周蛋白部分阳性；免疫固定电泳75%为单克隆κ轻链型IgM病例。

凝血指标：TT延长，PT及APTT时间可延长，导致患者出血。出血是由于单克隆IgM与多种凝血因子形成复合体或覆盖血小板表面，影响凝血因子和血小板的功能。

诊断标准

老年发病。血清单克隆IgM>30g/L；骨髓中浆细胞样淋巴细胞浸润；无骨质破坏。排除意义未明单克隆丙种球蛋白症(MGUS)及其他B淋巴细胞增殖性疾病。

鉴别诊断

主要是与IgM多发性骨髓瘤鉴别：见表1。

治疗方法

1) 无明显症状者，随访观察。

2) 伴明显高粘滞血症者，行血浆置换术。每次清除20～30ml/kg, 每2～3天1次(2～6次为1疗程) 。

3) 患者重度贫血者，输注滤白红细胞悬液4u。

4) 无明显化疗禁忌后，继续予CHOP方案。

注：CHOP方案为环磷酰胺+多柔比星+长春碱+泼尼松，是治疗非霍奇金淋巴瘤（NHL）的标准方案

预后

WM是一种惰性进展较慢的疾病，其预后差别较大。尽管有报道生存期在9年甚至10年的达55%，但大宗研究报道中位生存期仅为5-7年。

注意事项

标本需取新鲜血清进行分析，为避免抗原过剩引起的后带现象，免疫固定电泳血清应于加样前先做适当稀释并混匀。总免疫球蛋白的水平＞20g/L稀释剂量加倍，当总免疫球蛋白水平＜5g/L稀释剂量减半（除了ELP泳道）。

某些单克隆蛋白质可能因多聚体而导致所有的免疫固定泳道上均出现单克隆片段。在这样情况下可加25μl 还原剂（1％β-巯基乙醇）于75μl血清混匀并令其反应至少15min（至多3h)后按规定程序继续进行（这种还原剂于未封闭微管内可在室温保存1周）。

以下为我院几个病例

案例1：临床资料：患者,男性，62岁，汉族，退休工人，已婚，辽宁籍。主诉“WM确诊3年半，乏力1个月”，于2011年11月8日入我院血液科。患者3年半前因乏力、双下肢不适、鼻出血到我院住院治疗，行免疫球蛋白检测提示：IgM 58.5g/L(0.46g/L～3.04g/L)，后行骨穿检查提示WM。2次血浆置换后，IgM下降至30.9g/L，同时予患者MPT方案治疗，以及百士欣辅助治疗，定期监测血象，未见明显异常。5个月前因乏力加重就诊于我院门诊，行血常规检查提示：WBC 6.65*10⁹/L、RBC 2.23 *10¹²/L、 HGB 63g/L、PLT 86*10⁹/L、网织红细胞4.2%。IgM 84.4g/L、IgG 20.5 （7.51 g/L ～16.60g/L)、IgA 0.17（0.82 g/L ～ 4.53g/L)。于上述药物口服一个月后患者无明显好转。一个月前出现乏力、活动后胸闷气短、双下肢不适，偶伴牙龈出血，量不多，可自止。为系统诊治，为求进一步治疗入我院血液科。无发热，自述双眼睑水肿，无头疼、视力损害、意识模糊，无双手遇冷后变白变紫变红，无腹痛腹泻、饮食及睡眠尚可，小便每日十余次，大便如常，近期体重无明显变化。查体：贫血貌，全身皮肤黏膜无出血点、瘀斑，浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，心肺听诊无异常，肝脾未触及。