田园漫步168 / 胡大一 / 胡大一:心肌梗死后不要只注重保护血管而...

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胡大一:心肌梗死后不要只注重保护血管而忽略了保护心脏(上)

2017-11-21  田园漫步1...

    患了急性心肌梗死,尤其是面积较大的心肌梗死(如前壁心肌梗死),支架或溶栓可挽救心肌,挽救生命。越早做,挽救的心肌面积越多,挽救生命的几率越高。但是,即使支架或溶栓非常及时和非常成功的患者,这些急性治疗也仅是阶段性的姑息治疗。


做好急性期后的二级预防(防再梗死、再支架或搭桥以及心脏猝死的意外),十分重要,需求极大。但目前医疗机构对这方面的服务供给明显不足,甚至缺位,或仅仅停留在口头上尚不落地。


得了心肌梗死,放了支架后,医患双方一般比较重视冠状动脉血管的维护。一是双方都不愿支架里出事;二是不少患者除在导致心肌梗死的“罪犯血管”放了支架外,其他血管还或多或少有些不同程度的狭窄,还未达到应放支架的程度。患者与家属会对这些血管的问题也不放心,害怕出事。


预防血管里再出事,支架本身再出事(支架内长期存在发生血栓的风险,支架内也会再发生动脉粥样硬化导致血管狭窄或闭塞,支架两端血管接头处可能发生狭窄,少数支架断裂带来血栓风险的增加),预防其他血管狭窄加重,应注意:


一、吸烟者,一定要戒烟。吸烟(包括吸二手烟),一是促进支架内或其他有动脉粥样硬化斑块的血管内发生血栓,起到诱发急性血栓,是引发急性心肌梗死或心脏猝死的导火索;二是吸烟可加重动脉粥样硬化的发展;三是吸烟可损伤血管内层--内皮细胞分泌强的血管扩张剂一氧化氮的功能,诱发血管痉挛。


得了心肌梗死,放了支架,不戒烟的患者是对自己的生命不负责任!这是不能犯的错误。只管做支架,而不指导帮助患者戒烟的医疗机构与医生也是不尽责的。


二、要坚持用中等剂量的他汀(各类原研他汀的一片剂量),把低密度脂蛋白胆固醇(坏胆固醇)降至<1.8mmol>低一些更好。如单用他汀中等剂量,不能把坏胆固醇降至目标值以下,可联合用依折麦布半片-15-10mg)。


预防心肌梗死复发,预防血管狭窄加重,降坏胆固醇是硬道理。降坏胆固醇可稳定甚至逆转斑块。“黑猫白猫”抓住老鼠就是好猫。他汀剂量倍增,降坏胆固醇的效果仅增6%;联合用5-10mg依折麦布降坏胆固醇效果增加15%-20%。他汀的主要副作用均与剂量相关。同样剂量他汀中国患者的副作用比西方患者更大!根本无必要也很难长期服用40mg80mg大剂量立普妥,突击使用立普妥40mg-80mg也是“皇帝的新衣”一样的荒谬。


三、用好阿司匹林与氯吡格雷二种抗血小板药物(“双抗”)一年。一年后,停氯吡格雷,长期坚持服用阿司匹林75-100mg/日。不建议花上千元钱去常规筛查氯吡格雷抵抗,花钱查的结果与临床并不完全相符。


四、坚持力所能及的有氧运动。争取在心脏预防康复中心过好支架人生俱乐部做6个月的康复。


我要特别提醒患者重视的是对心肌和心脏的保护。即如何在得心肌梗死后,保护好心功能。


心肌梗死,顾名思义是心肌的一部分由于缺血发生了坏死。坏死的心肌部分丧失了收缩功能,其他未坏死的心肌会代偿的加强收缩。久而久之,导致坏死的心肌部分逐渐变薄,最终整个心脏收缩功能会逐渐减弱,可能发展为心力衰竭。


心力衰竭是冠心病的一个严重后果,降低生活质量,增加猝死与总死亡率。而心力衰竭在患心肌梗死,做过支架后并不会马上发生。因此,医患双方缺乏紧迫感。加上医院只卖汽车,不办4S店,做完支架无后续服务,对血管保护还会提醒患者,因为支架出了事总对医患双方都不好,而对心功能保护就明显关注不足了。保护心功能是需花时间与精力,又不挣大钱的活,这就特别需要致力于心脏预防与康复的医生们,把患者组织成俱乐部,也需把保护心功能的知识广泛传播给广大患者。





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