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干血透这么多年，卡哥养成了一个习惯：手机24小时开机。 就是怕半夜急诊电话，我把这叫做“午夜凶铃”。 早几年，由于透析的不充分，几乎每个月都有那么一两例维持性血液透析患者大半夜连呼哧带喘的跑到医院急诊透析，绝大多数患者的病因都是同一个：急性左心衰。 印象中最严重的一例急性左心衰患者是大半夜三点钟给我打的电话，飞车赶到医院的时候，患者呈典型的端坐位，大口大口地咳嗽，吐着鲜血，表情极其痛苦。 急性左心衰的抢救，除了常规的降压、镇静、强心等措施之外，最有效的办法就是急诊透析超滤。好在我们的护士足够给力，很快地就给患者上机，经过长达一个多小时的超滤，患者终于稳定下来：血压降了下来，能够平躺下去甚至睡去。 如今，随着透析患者透析充分性的逐渐提高，这种大半夜的急诊抢救机会越来越少了。 但并不意味着没有。 此刻，我正在医院的办公室里敲打着这些字，因为就在一个多小时之前，我在睡梦中接到了我们一位患者的来电，电话里分明就能够听到喘息声，讲话都不能连续，他说：我怎么喘不上气来了呢？ 这是一位刚刚透析不到一年的中年男性患者老王，最初开始透析时最主要的症状是水肿，但并没有发生过严重的急性左心衰症状，因而，此次发病，患者并没有意识到自己病情的严重性。 我一听，睡意全消，赶紧跟患者说：马上打车到医院，你需要急诊透析！ 然后便是一边穿衣服，一边电话通知值班护士马上做好急救的准备，包括但不限于：水机马上开机，透析机开机，安装好管路，床摇高到45度，准备吸氧导管和心电监护，准备急救车，检查急救车里的药品和物品比如降压的硝普钠、强心的西地兰、镇静的吗啡以及气管插管器械....... 午夜的城市，没有了白天的喧嚣，马路上除了拉活的出租车和零星可见的酒鬼之外，几乎是空空荡荡的。平时需要10-15分钟的路程，仅仅5分钟之后，我便赶到了医院。 此刻，护士妹子已经做好了之前吩咐的前期工作，只等患者的到来。 大约5分钟的等待之后，一辆出租车刷的一声停在了透析室门口，患者的情况似乎比预计的还略好一些，至少他还能自己走。 但很明显，咳嗽，咯痰，呼吸困难，甚至于痰中还带有粉红色的血丝——典型的粉红色泡沫样痰。 急性左心衰，诊断毫无疑问。 血压203/116mmHg，心率100次/分，听诊两肺如同开锅一般，满布湿罗音。 患者是一周三次的，周二、四、六透析，本应当明天（此刻已过零点似乎应该写今天）透析，但似乎今天晚上挺不过去了。 体重增长了4公斤，按照患者75公斤的干体重计算，似乎还不算太多，仅仅比5%略超标一点，但严重的高血压加重了他的病情。 旁边的小护士突然插了一句话：王叔，你今天走了两万多步，干嘛去了？ 原来，患者微信运动暴露了一切。 老王解释：我天天都锻炼呢。你看我几乎每天都是一万六七千步，今天走的更多一些。 锻炼固然值得鼓励，但一定要量力而行，我说。 水钠潴留、恶性高血压、过度劳累，几重因素掺杂在一起，急性左心衰便这样发生了。 事实上，在没有透析治疗支持的年代，尿毒症患者最终往往是因为急性左心衰导致的肺水肿而去世的，换句话说，这些患者大部分都是被水“淹死”的。 在有了包括血液透析、腹膜透析以及肾移植等肾脏替代治疗的时代，虽然仍有部分患者最终是由于心脏衰竭而去世的，但这个占比在明显下降，因为没等患者心衰发作，往往已经接受了充分的透析治疗。 急性左心衰的抢救措施可以概括为以下几个方面：强心、利尿、降压、镇静、吸氧、减少回心血量......
不过，对于尿毒症患者发生的急性左心衰，肾脏科医生还有更有效的治疗方案：透析。实际上，对于反复发生心衰的老江湖们来说，急诊透析是最有效的措施，甚至于完全不用其他方法，“透上半个小时我就缓过来了！” 对于老王来说，由于这是他第一次发病，经验很显然没那么丰富，好在他来的还比较及时，在透析进行到快一个小时的时候，就已经能够平卧下来，警报解除。 对于医生来说，在成功抢救这位患者这次发作之后需要做的工作则还有很多，包括： 加强对患者的宣教，严格控制水钠摄入，以及紧急情况下病情的判断，最起码让患者知道什么情况下需要急诊透析而不是拖着； 重新评估患者干体重以及透析治疗和降压治疗的方案，若有过高估计干体重的情况，则逐渐下调，必要时增加透析频次，调整降压药物的种类和剂量等； 加强科内医护的培训，争取做到人人都能够独立判断和处置急性左心衰，并且举一反三，进一步加强透析中各种意外情况的紧急预案的培训； 持续的质量提高（CQI），检讨整个透析中心近期工作，查漏补缺，预防为主，进一步降低各种急性并发症的发生率。 此次午夜凶铃紧急事件，无论对于老王本人还是我所在的透析中心来说，都是第一次，但愿也是最后一次。 长按此小程序码赞助加班费和油钱 |
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