目前中国及欧美指南中CABG被认为是治疗ULMCA患者的"金标准"，除SYNTAX评分≤22分的ULMCA患者(Ⅰ类适应证)外，PCI治疗ULMCA患者改善生存率的推荐级别最高为Ⅱ类适应证。PCI治疗ULMCA开口和(或)体部病变患者长期预后优于ULMCA分叉病变患者，故而现有欧美指南中将PCI作为治疗ULMCA开口和(或)体部病变患者的Ⅱa类推介，而治疗ULMCA分叉病变患者则为Ⅱb类推介。然而，检索文献发现，直接比较CABG和PCI治疗ULMCA分叉病变的报道极少。 Chang等的研究入选了865例ULMCA分叉病变患者(其中PCI组556例，CABG组309例)，随访时间中位数4.2年，发现CABG和PCI两组间的全因死亡发生率、死亡/Q波型心梗/卒中发生率相似，而PCI组的再次血运重建率显著增高。另外，韩国的多中心PRECOMBAT研究，随访5年的亚组分析发现ULMCA分叉病变人群中，PCI组(37/200，18.7%)和CABG组(26/183，14.7%)的MACCE事件发生率相似(HR＝1.34，95%CI 0.81～2.22，P＝0.25)。 本研究入选ULMCA分叉病变患者663例，其中PCI组316例，CABG组347例，随访时间中位数7.2(5.1，8.3)年，75%以上的患者随访时间超过5.1年，50%以上患者超过7.2年，25%以上患者超过8.3年。在长达8.3年的随访期内，PCI组的长期死亡率仍与CABG相似，甚至较CABG略有下降(13.0%比18.9%)，这与ULMCA整体人群的长期死亡率一致。倾向性评分匹配显示结果一致。 Xu等总结了阜外医院单中心的1 528例行PCI治疗的左主干病变的长期预后，随访中位时间4.4年，全因死亡率为5%。另外，该研究显示SYNTAXⅡ评分是预测死亡率的独立预测因素，并且随SYNTAXⅡ评分的升高，死亡率也逐渐升高。本研究则针对风险性更高的ULMCA分叉病变进行研究，研究时间更长(随访中位时间为7.2年)。 Athappan等的荟萃分析共纳入包括14 203例ULMCA患者的24项研究，结果显示DES与CABG治疗ULMCA患者5年死亡率PCI有较低的趋势(OR＝0.79，95%CI 0.57～1.08)。 SYNTAX研究结果显示ULMCA患者PCI 5年死亡率有较低于CABG组的趋势(12.8%比14.6%，P＝0.53)，该研究结果提示PCI比CABG治疗ULMCA患者甚至有生存率上的优势。 Farooq等提出了SYNTAX积分Ⅱ的概念，对SYNTAX研究中1 800例入选患者建立了1个包含SYNTAX评分、年龄、肌酐清除率、左心室射血分数、是否为左主干病变、性别、慢性阻塞性肺疾病、外周血管病变8个变量的风险评估模型即SYNTAX Ⅱ评分，在SYNTAX Ⅱ评分体系中，左主干病变行CABG风险增加，而行PCI则无风险增加。该研究结果显示在ULMCA患者中，79.7%的患者CABG和PCI间4年病死率差异无统计学意义。 本研究显示ULMCA分叉病变患者中，PCI组MACCE发生率显著高于CABG组，这主要归因于PCI组再次血运重建发生率的显著升高。一方面，本研究显示PCI组造影随访率高于CABG组有可能使这种差异更加明显，ULMCA病变PCI术后常规造影随访并不能提高临床预后，因此现行指南已不推荐PCI术后常规造影随访。 另一方面，本研究在行ULMCA病变PCI术时，尚不能应用血流储备分数(FFR)对病变血管进行血液动力学评估，因而致使部分无缺血的患者行PCI治疗，使再次血运重建率增加。Park等以FFR为金标准来评价左主干病变，研究显示QCA测量35%的患者被高估了病变严重程度，而40%的患者被低估了病变严重程度。 然而，即使PCI组再次血运重建率明显高于CABG组(33.7%比19.5%，P<0.001)，但是这种差异并未转化为病死率上的差异。倾向性评分匹配结果显示，PCI组心梗发生率明显高于CABG组(HR＝2.522，P＝0.039)。虽在一定程度上加剧了再次血运重建的发生率，但仍未转化为死亡率上的差异。 本研究显示CABG组卒中发生率高于PCI组，尤其是远期卒中发生率明显升高，这与总体人群趋势一致。较ULMCA开口/体部病变患者，ULMCA分叉患者往往可能斑块负荷更重，因而CABG术对主动脉弓的操作可能使CABG较PCI卒中发生率显著增加。 有研究显示ULMCA开口和(或)体部患者行PCI和CABG治疗的脑血管事件发生率相似[1.7%(8/482)比2.1%(8/371)]，提示ULMCA患者CABG卒中发生率高于PCI组，可能主要归因于ULMCA分叉病变患者CABG治疗卒中发生率的显著增加。 本研究中倾向性评分匹配结果与多因素校正结果并不完全一致，这可能主要归因于两组患者基线存在较大差异，而事件发生数相对较少，不可能将所有有统计学意义及符合专业知识的变量纳入Cox比例风险模型中进行校正，故而致二者结果不一致。本研究仍存在一些局限。 首先，本研究为单中心非随机队列研究，但是随访时间较长；其次，由于条件受限，未能对患者进行SYNTAX及SYNTAX Ⅱ评分分析，因此可能对分析预后产生一定影响。 虽然相比左主干口部和(或)体部病变，左主干分叉病变斑块负荷重、PCI手术难度大、风险高，预后差，但本研究显示CABG和PCI治疗无保护左主干病变患者的长期生存率相似，PCI组再次血运重建显著升高而CABG组卒中发生率显著升高。 倾向性评分匹配样本显示PCI组不仅再次血运重建率明显升高，且心梗发生率也显著升高，但仍未转化为病死率上的差异。综上所述，提示PCI可以作为无保护左主干分叉病变血运重建一个合理的选择。 参考文献【略】 |
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