针刀与麻醉意外的抢救

腰椎间盘突出症是针刀医学临床诊治的主要病种之一。针刀闭合松解术+侧隐窝注药，可迅速有效地缓解腰突症时的腰及下肢放射状的剧烈性痛，是临床治疗腰突症时的最佳治疗方案，90%的腰突症患者，均可通过该途径，获得临床治愈。但无可讳言，近年来，由于侧隐窝注药的普及，麻醉意外的发生明显上升，甚或导致死亡者，时有发生。故本文就针刀闭合术时，加用侧隐窝注药，发生麻醉意外时，如何抢救，谈谈临床体会。

为什么会发生麻醉意外

特殊的解剖结构

将局麻药注人椎管内某一间隙，使部分脊神经的传导功能发生可逆阻滞的方法，被称为椎管内阻滞或麻醉。该阻滞方法主要有两种—蛛网膜下腔阻滞与硬膜外间隙阻滞(骶管阻滞亦属该范围)。侧隐窝注药，实际就是硬膜外间隙阻滞的一种，只是它的穿刺部位不在棘间孔正中，而在棘间孔的最外侧。从理论上来说，它的注药安全系数要高于正中线的穿刺。但它们的解剖结构是一致的，都是硬膜外间隙。

脊髓的被膜有三层，由外向内依次为:硬脊膜→蛛网膜→软脊膜。间隙有 2 个①硬脊膜外间隙:由椎体骨膜与硬脊膜之间形成的空隙;②蛛网膜下腔:蛛网膜与包绕脊髓的软脊膜之间形成的空隙。

软脊膜内层直接包绕脊髓，外层朝向蛛网膜下腔，为光滑的上皮细胞层。软脊膜内含有丰富的血管，又称血管膜。

蛛网膜薄而透明，为结缔组织。含有胶质、弹力纤维、网状纤维及少数毛细血管;膜内外有扁平细胞覆盖。膜向内形成丝状小樑，与软脊膜相连;小樑间互相连通形成空隙—即被称为蛛网膜下腔。蛛网膜下腔的间隙宽度，成人平均约为 3mm硬脊膜由 2 层扁平成纤维细胞组成，含胶元纤维及弹力纤维，质地致密，血管少。其硬膜厚度在颈部为 2.5mm，胸部 1mm,腰骶部变薄，为 0.65mm 一 0.25mm ;硬膜由内外 2 层组成。外层与椎体骨膜融合，并附着于黄韧带;内层与蛛网膜相邻。内外层之间的间隙，即为硬膜外间隙。硬膜的上界，在枕骨大孔，与椎体骨膜融合;下界复盖于椎体及椎间盘后面的后纵韧带;后界覆盖于椎板的前面和黄韧带;侧方与椎弓、椎间孔相邻。硬膜外间隙内充满白色脂肪、丰富的静脉丛及淋巴管。当我们观察新鲜的猪脊椎骨的脊髓、硬膜及干燥的人体椎管内的脊神经、硬膜时，可以清晰地看到上述结构的特点。在硬膜内层与蛛网膜之间，还有一狭小的间隙，叫做硬膜下间隙，在该间隙内有少量组织液。局麻药如果注人该腔，可引起广泛的脊神经阻滞。

脑脊液是腰穿及侧隐窝注药时需密切观察的物质。脑脊液是一种透明清澄的液体。成人的脑脊液共约 120m1 一 150m1，分别分布于脑室、颅蛛网膜下腔与脊髓蛛网膜下腔内。脑室内脑脊液约有60m1一70m1，颅蛛网膜下腔35m1一40m1，脊髓蛛网膜下腔25m1一30m1。脑脊液在维持颅压、缓冲脑组织物理震荡方面，起重要作用。

这些解剖关系的明晰，对我们临床应用侧隐窝注药，有着非常重要的意义。

也正是这些特殊的解剖结构，给临床硬膜外阻滞、侧隐窝注药、蛛网膜下腔阻滞等带来了很高的风险:轻则出现脊髓麻醉，或椎管内感染，导致截瘫;重者，可导致患者即刻呼吸、心跳停止。

穿刺方法等的失当

正确的穿刺，将正确剂量的药物注人硬膜外腔或侧隐窝，一般是不会出现意外的。以下情况可能导致麻醉意外的发生:

(1)麻醉药物浓度的失当:硬膜外腔用药，临床常用利多卡因，0.5%浓度即可。但临床许多同志，因经验不足，认为浓度大，麻醉效果好。有时用 1%的浓度 20m1，即 2%利多卡因1 Oml 加盐水至 20m1，可能会导致麻醉意外。该剂量在患者各椎管外阻滞时，亦有可能导致部分患者恶心呕吐、眩晕、心跳缓慢、血压下降等。这是因为利多卡因本身在出现局部麻醉作用的同时，可抑制心脏传导系统，出现心跳缓慢;扩张外周血管，导致血压下降;因血压下降，导致一过性脑缺氧，而出现呕吐、眩晕等;若椎管内用此剂量，症状更要危险。其降压、抑制心动的同时，更可抑制呼吸，随时可能出现休克，甚至心跳、呼吸骤停。

因此，临床应用利多卡因，其剂量必须引起重视。特别在椎管内用药时，基层许多医生缺乏呼吸机等抢救设备，在发生麻醉意外时，会由于抢救失当，而导致无可挽回的损失。

(2)药物进人蛛网膜下腔:根据宋文阁教授在棘间孔椎间关节内侧缘的 A 点进针，基本无风险。只要腰穿针紧贴其骨缘，穿过黄韧带后注药，是安全的，然而这只是理论上的安全。在临床操作时，情况较复杂:①棘间孔的解剖结构存在变异。大部分患者的棘间孔的横径 L 4-5 约2.Ocm , L 5 -S 1 约 2.5cm;其上下棘突间的距离约在 1cm一 1.4cm左右;但相当一部分患者棘间孔因发育或病变而较为狭小，给该处的穿刺带来了困难;②身体肥胖的患者定位困难;c.硬膜外间隙的变异:绝大部分患者的L 4-5 的侧隐窝(椎孔两侧近椎弓根处的狭小三角区)横径为3-5mm,L 5 -S 1 为 5mm 一 9mm,9 号腰穿针的直径不到 1mm，因此，在该前提下穿刺，如方法正确，风险较小。但极个别患者，由于脊髓饱满的解剖变异，在 L 5 -S 1 段的侧隐窝仅为 1 mm 一 2mm，这就为侧隐窝的注药带来了危险。

这样的患者，即使在椎间管外口注药，亦有可能抽出脑脊液，若注药不慎，可引起麻醉意外。上述三种原因，皆给临床的侧隐窝穿刺带来困难。临床若偏离了椎间关节的内侧缘，在棘间孔的侧方人路，极容易进人蛛网膜下腔。若将药物注人蛛网膜下腔，可出现脊髓麻醉，轻则患者肚脐以下及双下肢一过性截瘫;重者，麻醉平面可达胸部，随时可能呼吸、心跳停止。

(3)腰穿针刺人静脉丛，药物直接人血:硬膜外间隙有丰富的脂肪及静脉丛，若刺中血管，常可回吸鲜血。若强行注药，可因麻药人血，直接导致惊厥。

(4)侧隐窝穿刺时，回吸指征不明。有时因反复穿刺，难以寻找到棘间孔;进人棘间孔后，若刺人蛛网膜下腔，可有脑脊液自然溢出;或回吸时脑脊液涌出;或针尖斜面已穿破蛛网膜，回吸时，因网膜的活瓣作用，将针孔堵塞，无脑脊液抽出，误认为在硬膜外腔。但注药时，药液将蛛网膜的活瓣冲开，药液直接进人蛛网膜下腔，可导致麻醉意外。

麻醉意外时如何抢救

(1)争分夺秒，抢救时间越早越好:由于脊髓麻醉或麻药剂量过大，直接导致有效血容量下降，可导致心脑肾重要脏器的血供障碍。故抢救措施越早，麻醉意外的后遗症越少。

(2)在侧隐窝注药时，要注意禁忌症的掌握:①穿刺部位有感染者;②有凝血障碍者;③有中枢神经系统疾病和颅内压升高者;④严重低血容量者;⑤心功不全者;⑥血红蛋白低于60g/L 者等，不宜施用该方法。

(3)穿刺过程中，严格控制指征，抽吸有血液、脑脊液时，绝对禁止注药，可改日重新穿刺。

(4)严密观察患者注药后半小时内的反映。若患者出现突然意识淡漠、意识丧失，或胸闷、眩晕、呕吐等，迅速测量血压，测脉搏。若血压降低，心动过缓:①迅速肌注肾上腺素 1 mg;②即刻建立双路静脉通道，一路给 10%葡萄糖 500 一 1000m1，加Vit.C4.0/5OOmI，地塞米松 10mg 人壶;一路甘露醇 250~500mI 全速滴人;③吸氧。在抢救过程中，血压的严密观察非常重要。若血压不能上升，应该不断地给肾上腺素，直到血压稳定为止。必要时可给5 一 10mg 肾上腺素加盐水至 10ml 静推。但该方法风险较高，若遇脑血管病患者，可导致血压迅速上升，易发生脑血管破裂;故笔者认为，应小剂量、多次应用为好;④若出现呼吸急促，或叹息样，或潮式呼吸，可肌注可拉明或洛贝林等呼吸兴奋剂;若抢救中，因肾上腺素的应用，导致血压过高，患者出现惊厥、抽搐等，应迅速肌注安定，可小剂量进行，每次3mg(安定注射液每支 10mg)，以抽搐停止为度;尿储留者可导尿。在该抢救过程中，为什么强调首选肾上腺素?是因为如前所述，由于利多卡因抑制心动、呼吸及交感神经被广泛阻滞，周围血管扩张，有效血循量减少，从而导致麻醉意外;肾上腺素能迅速恢复心脏跳动，加强心肌收缩力，收缩外周血管而升压。其作用迅速，疗效稳定，较麻黄碱、多巴胺等升压药起效快，故为首选。

(5)若无血压降低，及心跳、呼吸等方面的障碍，只出现肚脐以下的感觉、运动障碍，可单给 20%甘露醇 250 一 500mI。该药属渗透性脱水，不通过血脑屏障，静滴后 30 分钟作用最强，可维持 4 一 6 小时;静滴后，感觉、运动障碍即可从上向下逐步消退，6 小时后即可完全恢复运动。可不考虑补充血容量;有血压降低者，用该药时，应补充糖盐水 500 一 1000m1,以维持有效血容量。

总之，侧隐窝注药—椎管内用药，是一非常严肃、高难度的技术操作。临床应用时，需认真对待。否则，麻醉意外及死亡、椎管内感染、硬膜外血肿、截瘫是经常发生的。