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小于胎龄儿 (SGA) 是指出生体重低于同胎龄平均体重的第10百分位数，或低于同胎龄平均体重2个标准差的新生儿。SGA不但围生期发病率、病死率明显增高，远期还常伴有身材矮小、轻微认知障碍、注意力缺乏、学习困难等体格智力发育落后问题。研究表明，SGA与成年后2型糖尿病、代谢综合征和心血管疾病的发生密切相关。早期营养支持方式的选择是影响SGA 生长发育的重要因素，早期合理的营养支持是提高SGA存活率、改善其生长发育及降低远期代谢性疾病发生的关键措施之一。 中华医学会肠外肠内营养学分会、儿科分会新生儿学组和小儿外科学分会共同在2013年制定了中国新生儿营养支持的临床应用指南，加拿大在2015年也制定了早产儿营养指南，但目前国内外均没有专门针对SGA的营养管理指南。
SGA根据孕周分为早产、足月和过期产SGA，随着现代围产医学的发展和早产、低体重儿救治技术的提高，SGA的发生率和存活率明显升高，临床多见为足月SGA，也称为足月小样儿。我国在2016年对足月小样儿发生率进行了多中心调查，利用中国新生儿协作网数据库收集的2010年5月1日至2014年2月28日我国25个省、自治区和直辖市83家医院产科出生的新生儿临床资料，结果显示我国足月小样儿发生率为2.45%，女婴足月小样儿发生率为2.88%，高于男婴的2.05% (P ＜ 0.001)。美国今年的最新研究数据显示，2002年—2011年间足月新生儿的发生率为1.5%，并多见于女婴 (P ＜ 0.05)。
目前，临床多根据新生儿的出生体重、身长、头围指标将SGA分为匀称型和非匀称型，使用PI (Rohrer's Ponderal Index) 指数判断，PI = 体重 (kg) / 身高 (m)3，PI ≥ 2.41代表匀称型，PI ≤ 2.41代表非匀称型。匀称型SGA其体重、身长、头围都低于同胎龄的第10百分位数以下，一般发生在孕早期前3个月，与孕妇营养不良、染色体异常、孕妇暴露于不良环境有关。非匀称型SGA的头围一般同正常胎龄儿，身长略偏低，体重则明显低于同胎龄儿，多发生在孕后期，与胎盘或者母体因素导致胎盘输送氧和营养不足有关。
SGA容易发生喂养不耐受甚至坏死性小肠结肠炎 (NEC)。研究发现，SGA是足月小样儿发生NEC的一个危险因素，Ree等人对早产儿的回顾性研究也证实，SGA是NEC的独立危险因素。
从生理学角度看，SGA的小肠重量、长度、肠壁厚度、绒毛重量和隐窝深度均明显减少，SGA的肠道微生态失调，这些改变均导致SGA的营养吸收障碍，胃肠道疾病的发病率增高，容易发生喂养不耐受和NEC。 追赶性生长 (catch-up growth) 的概念由Prader 等于1963年提出，用来描述因各种病理因素导致生长发育迟缓的婴儿在去除病理因素后1 ～ 3年出现的生长加速现象。研究发现，大约70% ～ 90%的SGA在出生后表现出追赶性生长，主要发生在6个月到2岁之间，大约85%的SGA儿童将在2岁时赶上正常适龄儿童。但是，SGA生后早期的体重迅速增加与脂肪增加尤其是内脏脂肪的增加有关。研究发现，SGA早期的追赶性生长而不仅仅是SGA本身已经成为成年后心血管疾病的独立危险因子。因此，SGA生后早期均衡恰当的营养管理非常重要。 目前，SGA营养管理公认的目标是生后提供足够的营养，以达到与正常胎儿相似的生长速度。由于早产SGA的营养需求与适于胎龄儿 (AGA) 无明显差别，可以按照早产儿进行营养管理；因此，2013年国际早产儿喂养共识发布了胎龄 ≥ 35周、出生体重低于Fenton生长曲线第10百分位以下SGA 的营养管理建议，建议最佳生长速度为“生后1周内体重下降 ＜ 10%，生后4周内体重以15 ～ 20 g / d的速度增加”。 SGA应尽早开始肠内营养，其有助于刺激胃肠道激素分泌和胃肠道蠕动从而促进胃肠道功能的发育。同时，早期肠内营养可以减少肠外营养的需要，减少导管相关性感染、胆汁淤积、骨质低下等代谢异常的发生。目前临床上对于SGA的延迟喂养主要来自喂养不耐受和NEC的担忧。一项纳入5个随机对照试验的荟萃分析显示，延迟喂养 (定义为生后5 ～ 7 d喂养) 和早期喂养 (定义为生后4 d内喂养) 相比，NEC的发病风险无明显差异 [RR：0.89 (95% CI：0.58 ～ 1.37)]。 临床对于可能需要延迟肠内营养的SGA建议采用MEF。具体方法是生后第1周以小于10 ～ 20 mL / (kg·d-1) 的奶量喂养，如能耐受，则逐渐加量，5 ～ 7 d加到20 mL / (kg·d-1)，根据病情在正式喂养之前可持续数天至2周。一项对体重2 000 g以下早产SGA的研究发现，微量喂养和生后禁食5 d比较，两组NEC的发病率无明显差异。
目前SGA肠内喂养的奶量增加速度尚无相关研究。研究多集中在早产儿的肠内喂养，结果显示，快速奶量增加 [30 ～ 35 mL / (kg·d-1)] 较缓慢增加 [15 ～ 20 mL / (kg·d-1)] 能尽早地达到全肠道喂养，减少肠外静脉营养用量，且两组的NEC发生率无明显差异。现仅有一项类似研究，纳入的53例早产儿中95%为SGA，结果同上。
母乳被认为是所有婴儿的最佳营养来源，对低体重儿尤为重要。研究表明，母乳喂养可以促进低体重儿的认知能力发展。母乳也是SGA的首选，因为母乳可以满足SGA大部分的营养需求，同时提供短期和长期的好处。母乳喂养不仅减少多种疾病的发生，包括NEC、细菌性脑膜炎、败血症、呼吸道感染、中耳炎、尿路感染等。母乳喂养远期还可以促进儿童的运动、语言和心理的发育，减少儿童期哮喘以及成年期糖尿病、高血压、高胆固醇血症等的发生。尽管大部分SGA在生后出现追赶性生长，但仍有10% ～ 20%的儿童不能追赶性生长，其原因目前尚不知晓。英国一项对足月SGA的队列研究 (474例) 显示，母乳喂养儿随访至18个月龄时的体重、身长和头围与配方奶喂养的婴儿相比较无明显差异，母乳喂养不会导致SGA的发育落后。但对体重 ＜ 2 000 g的早产儿，仅母乳喂养是不够的，目前推荐含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂以确保满足预期的营养需求，出院时仍生长迟缓的早产儿应使用经强化的母乳喂养。如亲母母乳不足或缺乏时，可次选捐赠母乳，目前尚无捐赠母乳 (DHM) 与SGA的相关研究，但是鉴于母乳对于SGA的很多有益之处以及在早产儿研究中的优点，建议在发展中国家建立母乳库 (donor milk banks)，并鼓励SGA母乳喂养。在亲母母乳不足或缺乏以及无捐献母乳的情况下选择配方奶喂养。对于足月低体重的SGA不能与早产儿同等对待，他们的成熟度和生长轨迹不同，营养需求也有很大差异，不推荐足月SGA使用母乳强化剂和早产儿配方奶来促进生长。
肠外营养是当新生儿不能或不能完全耐受经肠道喂养时，完全或部分由静脉供给液体、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。对于早期无法进行肠内营养以及肠内营养不能满足生长需要的严重SGA，需要尽早进行肠外静脉营养。
因此，对于病情稳定的SGA，建议于生后24 h内开始喂养，而对于无肠内营养禁忌证，但存在胃肠功能不良的SGA进行肠外营养，提倡MEF，其目的是促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性。对于喂养耐受的SGA可以按照正常甚至快速的奶量增加争取早日达到全肠道喂养。在临床工作中，新生儿科医生应根据SGA的实际情况，结合疾病状态及喂养耐受程度进行综合判断，开展个体化治疗。SGA所需营养素推荐量见表1。 需全面考虑胎龄、出生体重及相关并发症，虽然近年来许多学者对SGA的适宜追赶生长模式进行了初步探索，但不同情况下的SGA生长发育轨迹差异较大，因此要想更好地保障和促进SGA身心健康和发育，定期的营养评估是必不可少的。根据患儿实际的体格生长和发育情况进行相应的营养指导才是最科学合理的。对于SGA追赶生长的目标为大于生长曲线的第10百分位，即达到正常生长范围的下限，但达到什么生长曲线是适宜的，目前没有文献的证据。 目前国内外尚无SGA出院后的相关随访指南。足月SGA一般在生后2年完成追赶性生长，早产SGA则需要更长的时间追赶上足月新生儿。2011年拉丁美洲的SGA共识建议，SGA生后第1年每3个月随访1次，第2年每6个月随访1次，监测体重、身长、头围指标。在生后前6个月未达到追赶性生长的SGA以及2岁时体重 ≤ 2SD的SGA需要进一步评估。2015年Yadav等对SGA的研究建议：SGA 出院后3个月龄以内每月随访1次，监测体重、身长，以后1岁内每3月随访1次，1 ～ 8岁每半年随访1次。注意评估SGA有无追赶生长，同时需要避免体重增加过速，必要时监测血脂、血糖、空腹胰岛素水平、IGF-1等相关代谢指标。若无追赶生长，则需要内分泌科医生进一步检查随访2 ～ 3年。完成追赶生长后应每半年监测1次身高、体重、体质量指数 (BMI)。 SGA营养管理既要促进适度生长以保证良好的神经系统结局，又要避免过度生长以降低远期代谢综合征的风险。如何权衡利弊、合理营养，有待于进一步的研究。 |
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