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一、主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。 二、现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 （一）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 （二）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 （三）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 （四）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 （五）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 书写现病史时应注意： 1．现病史描写的内容要与主诉相样相符。 2．书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。 3．凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 模板如下： 主 诉: 反复咳嗽、咯痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。 现病史:患者自1990年起，无明显诱因出现咳嗽、咯痰，白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2～3次，每次发作持续7～10天，经阿奇霉素、咳必清等药治疗可好转。2001年以来，咳嗽、咯痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，咳嗽咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。2年前开始，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50～60ml，急性加重时痰量可增至100ml左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢浮肿，日常生活明显受限。曾在本市××医院住院三次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯喋啶”等药物治疗，上述症状好转，浮肿消退。但出院后，日常生活不能完全自理。半月前受凉后，上述症状再次加重，咯黄色脓性痰，不易咯出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药治疗（具体药物及剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊，门诊检查：血常规：白细胞11×109/L，中性80%。X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，心影大小正常。影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病”收入院。本次发病以来，精神差、饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。 |
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