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凶险性前置胎盘专题讨论 凶险性前置胎盘的围生期管理⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯杨红梅，陈锰，刘兴会 凶险性前置胎盘合并胎盘植入的影像学诊断研究进展⋯··⋯杨静，赵扬互血管球囊阻断技术在凶险性前置胎盘剖宫产手术中的应用⋯··⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯·--·顾蔚蓉，李笑天 凶险性前置胎盘保留子宫的评估及手术方法⋯．常青，王丹 凶险性前置胎盘大出血的容量治疗策略⋯⋯姚尚龙 凶险性前置胎盘子宫切除术式及评价⋯⋯张春华，王谢桐 凶险性前置胎盘术中及术后并发症 贺 晶，陈璐 文章编号：1003—6946(2017)09—0641—03 凶险性前置胎盘的围生期管理 杨红梅，陈锰，刘兴会 (四川大学华西第二医院出生缺陷与相关妇儿疾病教育部 重点实验室，四川成都610041) 中图分类号：R714．56 文献标志码：B 凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa，PPP) 是指附着于子宫下段剖官产瘢痕处的前置胎盘，伴或者不伴胎盘植入。随着我国二孩政策的开放，PPP的患病率明显升高，且剖宫产次数越多，PPP合并胎盘植入的发生率越高。其可能与剖宫产术后子内膜受损、子宫切口瘢痕愈合不良等密切相关。PPP尤其是合并胎盘植入时，易发生大出血，甚至危及母体生命，术中可能切除子宫。因此，加强对PPP的孕期及围手术期管理十分重要。 1妊娠期管理 1．1明确诊断 PPP的诊断不难。既往剖宫产手术史并且影像学提示胎盘覆盖原剖官产瘢痕即可诊断。 1．2评估是否合并植入 明确诊断后，需行进一步的检查以明确是否合并有胎盘植入。孕早期超声诊断胎盘植入尚存在争议，并且相关的研究较少，所以，目前孕早期超声检查用于诊断或者排除植入的意义不大，在孕早期超声检查提示前置或者低置胎盘覆盖于子宫瘢痕处，需要在孕晚期行检查以明确诊断及评估是否合并有胎盘植入。如今超声技术用于诊断PPP 及胎盘植入已十分广泛，并且此项技术经济、实惠又便捷。许多研究已表明，多种形式的超声技术在诊断PPP及胎盘植入方面的特异性以及敏感性均可达到80％以上，而其中最准确的是阴道超声。有研究显示，MRI检查并不能提高超声诊断的准确性，但是MRI可作为当超声无法确定或怀疑后位胎盘时的首选方法。虽然有的研究表明甲胎蛋白、肌酸激酶等可能与胎盘植入相关，但是均缺乏更多的研究来证实这些实验室检测对胎盘植入的诊断有意义。因此，临床上均不建议常规做相关检测。 1．3孕期保健要点 PPP不管有没有合并胎盘植入，只要没有其他的妊娠期内外科合并症，孕期保健和普通孕妇是没有差异的。1 J。但是需重视孕妇有无贫血及体质量过轻。美国母胎医学协会(Societyfor Mater—nal．Fetal Medicine，SMFM)建议在孕期口服补铁，以最大限度增加铁储备和血红蛋白的携氧能力，甚至可以在术前予铁剂注射和补充红细胞生成素。对于孕前体型偏瘦的孕妇(BMI小于18．5 kg／m 2)，美国医学研 究所建议妊娠期总的体质量增长为12．5～18 kg，妊娠中期及晚期平均体质量增长为0．51 kg／w(0．44～0．58kg／w)口。，因为这类孕妇对于失血的耐受力差，容易发生失血性休克，因此需加强其孕期体质量管理，提高其对失血的耐受。如果在孕期出现阴道流血症状，需根据个体情况行超声检查等。在孕晚期需拟定终止妊娠的计划，并告知孕妇早产、大出血以及子宫切除的风险。 1．4终止妊娠时机 对于PPP终止妊娠的时机尚无定论。若是孕妇没有临床症状，并且没有胎盘植入的，可以在35～38周内促胎肺成熟后择期终止妊娠。 2011年英国皇家妇产科医师协会(RCOG)的指南中指出，合并胎盘植入的前置胎盘建议在36～37周以前终止妊娠。我国的指南提出在34～36周分娩可改善母儿结局‘3 J。终止妊娠的时机应根据不同孕妇的实际情况而定。若是孕妇有阴道流血等症状，需根据胎肺成熟度、有无其他急诊指征等情况适时终止妊娠。一般认为，PPP尽量避免急诊术，急诊手术可能因为人员配备、物质准备不齐全等原因导致母儿不良妊娠结局。因此，孕晚期提前制定好分娩计划是十分重要的，只要没有临床症状即可期待至计划日期。 2围手术期管理 2．1术前准备 手术切口多采用腹部纵切口，以充分暴露手术视野。子宫切口的位置需根据术前超声检查的数据来决定，尽量避开胎盘位置。PPP需要多 学科的综合管理。 2．1．1影像科 术前请影像科医师协助判断有无胎盘植入或穿透，明确胎盘位置。如今已有许多研究显示术前行髂内动脉球囊阻断术等方式减少盆腔血供，可降低PPP的术中出血量。但是目前缺乏进一步的研究阐明此方式对围生结局的意义。 2．1．2血库 PPP可能出血汹涌，出血量常在2000rnl以上。因此，术前需同血库联系，提前准备足量的去白红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等，以备不时之需。此外，有条件者可术前做好自体血回输的准备，在术中将患者自身的血液回输，降低术中低血容量休克的发生率、减少血液制品的使用量。 2．1．3麻醉科 对PPP从血管舒张、潜在的大出血、较长的手术时间等方面考虑，均建议术中行全身麻醉。并且需建立大静脉通道，用于补液及输血。中心静脉置管用于大量补液以及术中监测中心静脉压。术前外周动脉置管方便术中实时监测血压以及血气，用于术中评估患者是否休克、有无电解质及酸碱平衡紊乱等。建议至少建立3条以上的输液通道，以备必要时容量复苏所需。 2．1．4相关科室人员准备 PPP既往有盆腔手术史， 可能盆腹腔粘连严重，导致膀胱、输尿管、肠管、大血管等损伤，因此，术前与相关科室联系，告知台上会诊的可能，避免沟通不充分所导致的延误救治时机。若术中行子宫切除术，需请有盆腔手术经验的医师协助手术。既往的专家建议术前安置输尿管支架，这样在术中行子宫切除时可以预防输尿管的损伤，但是有研究证实输尿管支架并没有降低输尿管的损伤率，因此目前术前安置输尿管支架尚存在争议，不建议常规于术前安置。由于PPP有早产可能，因此需术前请新生 儿科医生到场查看新生儿，必要时行新生儿抢救治疗等。 2．2术中监护及处理 PPP易发生大出血、官旁组织和器官的损伤以及失血性休克、弥漫性血管内凝血等，所以术中的监测十分重要。 2．2．1常规防护 手术期间需注意患者的保暖，避免因为暴露、血容量降低、长时间手术等引起的体温下降。术前需输注抗生素预防感染，若是手术时间超 过2～3小时，或者术中出血量超过1500 ml，需追加一组抗生素。术前安置三通导尿管，以备术中行膀胱灌注检测膀胱是否受损。 2．2．2生命体征 术中需严密监测患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度、皮肤颜色、体温等。需实时评估出血量，评估出血量时一定不可漏估阴道的出血量。所有的指标中，不管哪一项指标出现问题，均需及时与主刀医生沟通。一旦出现低血容量，需立即进行容量复苏。复苏的原则是：恢复足够的血管内容积，并积极补充红细胞悬液以提高携氧能力，维持血流动力学稳定性和内环境稳定。此时麻醉科医生的首要任务是监督并管理患者液体量及生命体征。 2．2．3实验室指标 术中需密切行血气分析，根据血气分析的结果补充电解质、纠正酸碱平衡失衡。由于血液的流失和稀释，容易导致凝血功能障碍，同时为避免出现弥漫性血管内凝血，术中需监测患者的凝血功能，如血小板、凝血酶原时间(胛)、活化部分凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原、国际标准化比值(INR)等常规实验室检测。有研究显示，常规的实验室凝血功能检测由于等待检测时间较长，不能及时反应凝血功能变化，而实时的血栓弹力图可以避免这一点。血栓弹力图对术中有活动性出血的凝血状况反应更灵敏，可以为早期血液制品的输注提供指示；凝血功能的实验室检测可以对此进行证实H。。需注意的是：整个手术过程中，麻醉科医生、产科医生应共同协助管理患者的生命体征及出入量，互相协作，以患者最好的结局为目标。 2．3术中保守治疗 对于有生育要求的患者，可根据术中情况决定是否保守治疗。评估可保守治疗者其方案可循序渐进，首先在胎儿娩出后立即予促进子 宫收缩的药物，观察胎盘娩出情况及出血情况，若持续出血，应立即行血管结扎、子宫捆绑、子宫压迫缝合等控制出血，若仍不能控制，需考虑行子宫全切术。保守治疗者建议在胎盘娩出前，子宫下段用血浆管捆扎，以减少出血。 2．3．1 官腔填塞 是最传统的止血方法，有球囊和纱布填塞两种方式。球囊常适用于阴道分娩后出血的患者，剖官产患者多采用纱布行官腔填塞。官腔内纱 布填塞止血多用于胎盘浅植入、局部渗血的患者。术中需注意的是，缝合子宫时不可将纱布缝入子宫切口中，并且需在官颈口外保留一截纱布以便于术后取出。有研究显示，子宫填塞球囊的时间延长并不会增加产后出血相关并发症的发病率‘5 J。因此，球囊的具体取出时问需根据安置球囊后阴道流血情况而定，并且，越早期安置球囊，其止血效果越佳。但是关于纱布填塞相关的研究较少，对PPP预后的意义尚不明确。仅有少许研究显示纱布填塞联合子宫压迫缝合术对前置胎盘合并胎盘植入的患者止血效果优于单纯子宫压迫缝合。 2．3．2子宫压迫缝合术(uterine compressing suture)是临床上比较常用的术中止血方式，最开始流行的缝合方式叫做B—Lynch缝合，此后衍生出多种改良的B．Lynch缝合方法，经过不断地改进，在临床上取得了较好的疗效，甚至有报道，B—Lynch缝合对官缩乏力所致的出血，止血成功率可达到92％。针对PPP，单纯的B—Lynch缝合并不能达到十分有效的止血，需与其他的止血方式相结合，如胎盘植入局部楔形切除术或者“8”字缝扎宫壁内活动性出血点，以及子宫下段波 浪式加压缝扎加子宫血管结扎术等。这些方式都较适用于胎盘植入面积不大的PPP患者。当然，还有很多未提及的保守治疗方式，有的需要更多的研究证实其实用性及有效性。 2．3．3 盆腔血管结扎术及栓塞术 临床上常使用的是子宫动朋∥髂内动脉结扎术和子宫动朋∥髂内动脉 栓塞术。子宫90％的血供都来自于子宫动脉，若是结扎子宫动脉后出血仍未控制，可考虑行髂内动脉结扎，因结扎髂内动脉相对困难，需由年资较高、经验较丰富的妇产科医生进行。应避免损伤、结扎髂内动脉以外的血管，此方案实际采用并不多。对于有条件的手术室，可以在术中于x线引导下行动脉栓塞术，若无条件，在生命体征平稳，可搬动孕妇于放射科行动脉栓塞术。 2．3．4预防性髂内动脉球囊阻断术 术前行髂内动脉球囊阻断术可明显减少PPP的术中出血，降低子宫 切除率，并且是如今的研究热门，但是，髂内动脉球囊阻断术可能发生动脉血栓、组织缺血、神经损伤、急性肾功能衰竭等，因此在实际运用中还是应实现个体化治疗。 2．4子官切除 不能保守治疗者当机立断切除子宫，子宫切除是保住孕妇生命的重要手段之一。临床处理中需注意的是应根据当地医院资源及患者个体 情况作最终决策，而不宜照本宣科。 2．5胎盘保留 于子宫也有研究表明对于胎盘植入较广需行子宫切除的患者，可术中结扎脐带后将胎盘保留于子宫中，并局部注射化疗药物促使胎盘退化，2～3周后再行子宫切除术，可以在一定程度上降低邻近组织的损伤。但是目前此方面的研究较少，并没有相关研究对比直接切除子宫与延迟切除子宫对患者预后的影响。采用原位保留胎盘于官腔内，需有密切监护的条件、抢救的准备，并与患者反复沟通可能的严重感染、出血等并发症。此方法目前并不广泛被临床医生和患者采纳，因风险较大。 2．6术后监护 PPP术后需严密监护阴道流血情况及生命体征，记液体出入量，监测血常规及凝血功能情况，使用抗生素预防感染，保留子宫的患者需使用促官缩药物。保留子宫的患者若是术后有活动性出血，需行双合诊子宫按摩、必要时动脉栓塞治疗，甚至二次手术止血或行子宫切除术。 总之，PPP的早期诊断、孕期管理、围手术期管理及术中决策对改善预后很重要，诊断后需尽量明确是否合并胎盘植入，提前拟定分娩日期，做好充足的术前准备，多学科联合管理，由经验丰富的妇产科医生主导管理。预防PPP的主要措施就是严格掌握剖官产指征，降低剖宫产率。 参考文献 [1]陈锰，姚强，刘兴会．凶险型前置胎盘的管理策略[J]．中华 围产医学杂志，2012，15(3)：183—186． [2] Kathleen MR，Ann LY．Weight gain during pregnancy：Reexaming theguidelines[M]．Washington(DC)：National AcademiesPress(US)，2009：l一324． [3] 中华医学会围产医学分会，中华医学会妇产科学分会产科学组． 胎盘植入诊治指南(2015)[J／CD]．中华产科急救电子杂志， 2016，5(1)：26—31． [4]Karlsson0，Jeppsson A，Hellgren M．Majorobstetrichaemorrhage：Monitoringwiththromboelastography，laboratory analysesorboth?[J]．International Journalof Obstetric Anesthesia，2014，23(1)，10一17． [5] Einerson BD，Son M，Schneider P，et a1．The association between in-trauterine balloontamponadeduration andpostpartum hemorrhageouteomes[J]．Am J Obstet Gynecol，2017，216(3)：300．el一300．e5． (收稿I：t期：2017—07． 述评｜凶险性前置胎盘伴穿透性胎盘植入手术方法的改进与评价 近年来，围产医学新理论和技术操作不断应用于临床，对改进母婴预后起到了重要作用。但一些较传统的实用性技术操作，如臀位外倒转术和产钳助产术等，因前些年剖宫产率过高，一些助产机构已较少应用。这使得部分年轻产科医生得不到相关技术的培训和临床实践机会，不利于提高阴道分娩率、降低剖宫产率策略的临床实施。在“二孩”政策开放后，因剖宫产术后再次妊娠产妇的增多，凶险性前置胎盘合并胎盘植入的发生率呈现明显上升趋势。其中，凶险性前置胎盘伴穿透性胎盘植入孕妇的剖宫产手术难度极大，极易导致术中难以控制的严重出血，引起失血性休克、弥散性血管内凝血等，危及产妇生命，也造成围产期子宫切除率升高。如何解决这一问题，已成为目前产科医生迫在眉睫的问题，进而催生了一些此领域内新的技术和方法，并通过实践在不断改进，以期减少手术中出血，保留生育功能。为此，本刊特组织本期重点号，主要围绕围产医学领域的一些临床技术及方法进行讨论，特别着眼于穿透性胎盘植入手术的相关问题。 胎盘植入是指胎盘绒毛组织不同程度侵入子宫肌层。穿透性胎盘植入是指胎盘穿透子宫壁达子宫浆膜层，甚至侵入子宫毗邻器官[1]。围产期子宫切除术是凶险性前置胎盘合并胎盘穿透性胎盘植入经典的手术方法，可一定程度减少术中术后出血及相关并发症的发生，但同时也给产妇造成极大的生理创伤和心理负担。因此，如何在保证生命安全，术中出血量少的前提下保留子宫，是产科医生面临的主要问题。为进一步减少该类患者剖宫产术时出血，减少子宫切除率，产科医生不断摸索探讨新的手术方法。 2015年本刊刊出了北京大学第一医院杨慧霞等[2]提出的剖宫产手术中止血带捆绑下行子宫下段环形蝶式缝扎术，用于治疗凶险性前置胎盘伴胎盘植入。该方法对没有条件开展进行腹主动脉（或髂内动脉、子宫动脉）介入预置球囊手术的医疗机构尤为适合[3]。 华中医科大学同济医院曾万江教授团队[4]提出了子宫下段螺旋式缝合成形术，并在临床上取得了良好的治疗效果。该术式的特点主要结合凶险性前置胎盘发生时的子宫下段解剖学特点和产后出血的特征，在胎儿娩出后，逐一采取如下步骤：（1）采用沙氏钳（Satinsky钳）钳夹双侧子宫血管；（2）清除胎盘组织：在子宫血管有效阻断的情况下，钝性分离与锐性分离相结合快速、彻底地清除胎盘组织，特别是子宫下段近子宫颈内口处，力求做到无胎盘组织残留；（3）子宫下段螺旋式缝合成形术：当胎盘剥离后发现胎盘位于子宫下段，胎盘剥离面出血汹涌，行子宫下段螺旋式缝合成形术。本期的相关文章将详细介绍该术式[5]。 本期刊出的赵先兰等[6]的文章，报道了该团队近年来采用剖宫产时行腹主动脉球囊阻断下的子宫修复成形术。该术式的要点在于（1）腹主动脉内球囊充盈阻断血流后，钝性分离子宫膀胱，反折腹膜，下推膀胱；（2）将部分菲薄的子宫前壁或子宫浆膜连同局部植入胎盘一并切除，避免了直接剥离胎盘时，因胎盘大面积穿透性植入子宫肌壁导致胎盘剥离困难、剥离面出血；（3）对于植入膀胱后壁，甚至穿透膀胱后壁者，分离并下推部分子宫膀胱反折腹膜至胎盘植入膀胱处，切除已经游离的部分子宫前壁连同胎盘，由于腹主动脉血流被球囊阻断，可以轻柔取出植入膀胱壁的胎盘，然后再进行缝合止血；（4）对于宫颈管内充满胎盘组织的大面积胎盘植入，该术式切除了部分子宫前壁、甚至部分宫颈管前壁，使术野变浅，易于暴露及止血操作。通过术式改进，该研究中62例凶险性前置胎盘合并大面积胎盘穿透性植入的术中出血量及子宫切除率明显低于文献报道，值得在临床上推广。 通过临床上综合性手术处理方法的不断改进，有利于临床医生开拓思路，高效地处理凶险性前置胎盘病例。但在此探索过程中，亦有些问题值得注意。第一，尽管凶险性前置胎盘伴穿透性胎盘植入剖宫产术时放置腹主动脉球囊进行血流阻断可以明显减少术中出血，但随着这一技术临床应用增多，也陆续出现一些如血流阻断时间过久，或阻断过度导致的缺血及手术后栓塞等相关并发症。所以，建议对该类患者，术前一定通过超声检查（有条件者也可结合MRI）评估胎盘植入程度，以便合理选择该类技术，以防过度应用。第二，应重视手术后的随访，了解不同术式的子宫复旧及月经恢复情况，同时应加强产后避孕宣教。第三，需要切记的是，处理的基本原则是患者安全第一，减少出血。在安全的前提下，保留子宫和生育功能。 收藏！妇产科手术解剖图谱之血管解剖规妇科手术中，血管损伤总是能让外科手术大夫肾上腺素爆发，神经紧绷。血管损伤是需要快速紧急处理的。因此，熟悉血管及其相关解剖至关重要。 腹主动脉、下腔静脉、肾静脉： 腹主动脉及下腔静脉是人体中非常粗大的血管，损伤会导致大量出血，严重会危及生命。所以在手术中要格外注意。一般来说，动脉壁较厚，弹性好，不易损伤，而静脉壁薄，附壁的滋养支较多，容易在分离过程中出现损伤，而且在腹腔镜下，下腔静脉的跃动幅度远大于动脉，所以在清扫淋巴结过程中，尽量避免撕扯和留出足够的空间在静脉和超声刀动力臂之间。 左肾静脉横跨腹主动脉，在卵巢癌及子宫内膜癌手术中，可能需要清扫到肾静脉水平，因为位置偏高，且妇科医生在上腹部操作的经验欠缺，所以在清扫过程中必须格外小心谨慎。 十二指肠 在清扫肾静脉水平的腹主动脉旁淋巴结的时候，不得不提十二指肠。因为腹腔镜气腹的压力、十二指肠本身的解剖特点以及诸多如辅助化疗后腹膜化等因素的影响，有可能在打开腹主动脉血管鞘的时候把他当成腹膜，而导致损伤。损伤后的命运是悲摧的。各种强大的消化液会折磨病人，同时医生也是痛不欲生。预后欠佳。望慎之又慎！！！ 乳糜池 乳糜池大约在腰1,2层面，收纳左右腰干和肠干的淋巴汇入乳糜池后注入胸导管。损伤后，术后会出现大量的乳糜样腹腔引流液。 肠系膜下动脉 肠系膜下动脉有三个分支：结肠左动脉，乙状结肠动脉和直肠上动脉。清扫肠系膜下动脉附近淋巴结需注意避免损伤左侧输尿管、腰动静脉和上腹下丛神经。注意避免损伤肠系膜下动脉，如果损伤，靠直肠中动脉侧枝循环供应乙状结肠和直肠是比较弱的，因为直肠中动脉向上血供的肠管长度约5-7cm，直肠和乙状结肠仅有一部分边缘动脉血管弓吻合。如果损伤肠系膜下动脉，虽然无严重并发症，但可能影响乙状结肠血供。 卵巢静脉 右侧卵巢静脉，避免暴力撕扯，卵巢动脉一般位于包膜后，不易损伤。 髂总动静脉 当妇科医生从腹主动脉做到这里的时候，心中忐忑之情大减。但是仍然不能掉以轻心，左侧仍然需要注意腰动静脉。当我们的注意力全在血管上的时候，千万不要忽略双侧的输尿管，如果血管安好，却发现清亮液体如涓涓细流，那主刀医生估计也是心有戚戚焉。同时上腹下丛的神经也从血管分叉处路过，请尽量予以保留。 髂外髂内血管 这块的解剖想必大家都非常熟悉了，在此不作赘述，但是需要注意避免损伤髂内外静脉的分叉。在这里静脉的损伤容易被忽略，所以建议减低气腹压力、调整体位或压迫近心端使静脉充盈，检查有无静脉损伤。以前闭孔神经以下的区域被称为狼窝，但是随着腔镜技术的发展，这里的血管虽然很多，而且变异很大，但仍然是可以一探究竟的。对于狼窝内的血管损伤，小的分支可以电凝，但是对于大的静脉依然主张缝合和结扎。 旋髂深静脉 副闭孔静脉，也称旋髂后静脉，不是每个人都有的，能看见的尽量予以保留。有时我们可以看到旋髂深动脉从髂外动脉发出。旋髂深静脉容易被损伤，如损伤在远静脉端，可以电凝，如果在靠近髂外静脉的地方，建议缝扎。 髂内动脉分支 这里可以看见髂内动脉前干的主要分支：膀胱上动脉，子宫动脉，阴道动脉和阴部内动脉。 膀胱上动脉
臀上动静脉
臀上动脉是髂内动脉后干的分支，而臀上静脉往往在这里有两个分支，而腰骶干就在其下方，在这里我们可以看到，在比较高的位置，闭孔神经和腰骶干是比较近的，靠近椎体方向往深层向下解剖，我们可以看到臀部最深的肌肉，梨状肌，起于S2-4，穿坐骨大孔，终止于大转子后侧的肌肉，下一次课件中会有梨状肌的解剖，包括梨状肌下孔、上孔的结构。而臀上动静脉就是出梨状肌上孔的血管。 闭孔动静脉
闭孔动静脉均来自髂内动静脉。 输尿管血供
输尿管是个神奇的器官，是人缘最好的器官，他一路走过，都和周围的组织发生关系，我指的是血供关系，然而却有三支比较大的血供，分别位于输尿管跨骶髂关节处，子宫动脉输尿管营养支，和骶韧带外侧一支。不得不提子宫浅静脉，这支血管有人是没有的，多数人位于子宫动脉下方，少数人位于子宫动脉外侧与子宫动脉并行。 膀胱血管及宫旁血管
这里的变异太大，我们可以看到数量从1-5不等的分支，血管也非常的粗大，这就是为什么做宫颈癌手术宫旁容易出血不容易止血的原因，如果此处出血，电凝往往不能凑效，缝扎效果会更理想。 解剖变异
从髂外开始，解剖变异可能就开始越来越大。所以，外科医生从来都不寂寞，无处不充满着惊喜，也无处不充满着深坑。 |
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