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一 定义 因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经等而表现的一种综合征。 腰椎间盘突出症是最常见的腰腿痛病因。最常见于L4-5、L5-S1，约占90%-96%。 以前对该病不认识，曾被误认为软骨瘤、椎间盘肿瘤等。1934年Mixter和Barr首次将腰腿痛与椎间盘突出联系起来。 二 解剖特点 脊柱腰段生理性前凸，骶段生理性后凸，直立时各种应力集中于腰骶段，易引起急慢性损伤和退行性改变。而动物几乎不发生椎间盘突出。椎间盘突出是直立行走后出现的三种疾病之一。 脊柱依靠椎间盘、关节突、前后纵韧带、黄韧带、棘上、棘间韧带、横突韧带等连接。骶脊肌、腰背肌、腹肌可增强稳定性。 软骨板：有较多微孔，为间盘内水分、营养物质和代谢产物的交换通道。 纤维环：胶原纤维和纤维软骨组成。横断面为环形排列，前方及两侧较厚，后外侧较薄。反复承受扭转应力可撕裂。 髓核：胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶原纤维结构，含水80%，并有丰富的蛋白粘多糖，具有弹性和膨胀性。 腰椎椎体结构 腰椎间盘结构 椎间盘的结构 椎间盘与神经的关系 椎间盘与周围组织的关系 三 病因 1、退行性变 随着年龄增长，纤维环和髓核水分逐渐减少，15岁以后即可出现。透明质酸、角化硫酸盐减少，软骨板囊性变，退变的椎间盘松弛、失去弹性易破裂。 2、损伤 慢性积累损伤是主要原因，反复弯腰、扭转最易引起腰椎间盘突出。急性严重损伤加重或诱发症状。 3、遗传因素 有色人种发病率较低。 4、妊娠 盆腔、下腰部组织充血松弛，腰骶部承受应力大。 四 腰椎生物力学 假如站位时椎间盘压力为100%，坐位时则为150%，站立前屈为210%，坐位前屈为270%。故久坐及前屈负重者易患椎间盘突出症。 腰椎间盘损伤姿势 腰椎间盘突出症发病机理模式图 五 分型 膨隆型、突出型、脱出游离型、schmorl结节及经骨突出型。 1、按突出程度分型
2、按突出方向分型
后正中突出
极外侧突出
侧外方突出
六 诊断 常见于20-50岁，男女比例4-6：1，多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常是半弯腰持重或突然扭腰过程中。 （一）症状 1、腰痛：最先出现，纤维环外层及后纵韧带受刺激，经窦椎神经而产生的感应痛。 2、神经根性痛：下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧、足背放射。喷嚏、咳嗽时加重。早期痛觉过敏，以后感觉迟钝。 3、马尾神经受压：二便障碍、鞍区感觉异常。 坐骨神经痛病因：化学性刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；髓核压迫或牵张；受压的神经根缺血。 （二）体征 1、腰椎侧弯、前凸变小或消失：为减轻疼痛的代偿畸形。 2、腰部活动受限：前屈最明显。 3、压痛及骶棘肌痉挛 4、直腿抬高试验及加强试验：神经根可4mm滑动。 5、感觉异常：定位意义。 6、肌力下降 7、反射异常 腰椎间盘突出症典型体位
伸腰屈髋屈膝 脊柱侧弯与突出类型的关系
神经皮节定位
腰椎间盘突出症体征
鉴别诊断体征
腰骶神经根受压及相应临床表现
定位体征
（三）辅助检查 1、X线平片：根据脊柱屈度、椎间隙等变化，可间接推断椎间盘突出。 2、X线造影：准确率80%，神经根显示不良。 3、CT和MRI：具有确诊价值。 4、B超：简便、图像不清，较少使用。 5、其他 X线：脊柱侧弯，屈度较柔和
腰椎生理弯曲消失
正常腰椎CT
椎间盘CT
正常
膨出
CT：突出并钙化
椎间盘脱出
椎管狭窄并间盘突出
脊髓造影
巨大中央型突出
正常CTM
CTM：硬膜囊和左侧神经根受压
MRI：多节段间盘突出
MRI：间盘脱出
MRI：间盘前后方突出，椎间隙狭窄
椎间盘前方突出
经骨突出（schmorl结节）
MRI：椎间盘退行性变，并向后突出
MRI：巨大中央型突出
MRI：后外方突出压迫神经根
巨大中央型脱出
根据病史、症状及体征，X线片上相应神经节段有椎间盘退行性表现，可做出初步诊断。 脊髓造影、CT、MRI、椎间盘造影等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断，但不能仅依据CT、MRI而诊断。 七 鉴别诊断 （一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别 1、腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：局限性压痛，无根性痛表现。 2、第3腰椎横突综合症：无根性痛表现，局部腰痛。 3、椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症：腰椎前凸增加，X线证实。 4、腰椎结核或肿瘤：X线可见骨质破坏，核素可见异常浓聚。 （二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 1、神经根及马尾肿瘤：病情进展缓慢，进行性，通常无外伤史。椎弓间距及椎间孔扩大，MRI、脊髓造影、CT可证实。 2、椎管狭窄症：主诉多，体征少，间歇性跛行，骑车不受限。MRI、脊髓造影、CT可证实。 （三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别 1、梨状肌综合征：臀部和下肢痛为主要表现，活动后可加重，休息后缓解。无腰痛症状，臀部肌萎缩，可及肌肉条索。 2、盆腔疾病：无腰部症状髋关节外展外旋位抗阻力时可诱发症状，神经定位症状不明显，盆腔CT等可确诊。 八 治疗 （一）保守治疗 指征：年轻初发病程短，单纯症轻无狭窄。 方法： 1、卧床休息 2、持续牵引：减少间盘压力，增加椎间隙和椎管容量。 3、理疗：解除肌肉痉挛，减轻椎间盘压力。 4、非甾体镇痛药和肌松剂 5、骶管封闭：减轻神经根周围炎症、粘连。 6、围腰保护 7、腰背肌锻炼”自身支具“ 8、推拿按摩 牵引
围腰支具
（二）手术治疗 指征：多次复发；经严格保守治疗6个月不能缓解；症状剧烈，严重影像日常生活；出现神经功能缺失或伴有马尾神经损伤的表现；伴有椎管狭窄等。 方法：椎板切除、椎间盘摘除；经皮椎间盘摘除；椎间盘镜；髓核化学溶解；必要时椎间融合。 腰椎间盘摘除术模式图
椎间盘摘除
椎间融合器植入术
椎间融合器
椎间融合内固定术
椎间盘摘除术
九 预防 由于腰椎间盘突出症是在退行性变基础上受到积累伤力所致，而积累伤又是加速退变的重要因素，故减少积累伤非常重要。 长期坐位者、长期弯腰劳动者、治疗后病人尤应注意工作姿势，腰背肌锻炼，避免腰部损伤。
本文来源：头条号/骨科姚大夫 |
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